从医学史的角度探讨我国当前医患关系的现状＊

李亚明，王晓燕，梁立智，关丽征，宋晓霞，焦 峰

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069)

萨斯(Szasz)和霍伦德(Hollender)曾于1956年提出了医患关系的三种模式，即主动－被动模式、指导－合作模式和共同参与模式。［1］借用萨斯和霍伦德所提出的医患关系三种模式理论，在调查的基础上，可将目前我国医院中医患关系概括为指导－合作模式。历史语境中，主要是两个变量在影响医患关系模式的演变:一是医学情境(medical situation);二是社会背景(social scene)。例如，当古希腊第一次建立了民主政治体制，医患关系随即在此社会背景下由主动－被动模式转变为指导－合作模式。［2］又如，随着19世纪末20世纪初精神分析疗法的建立，一种以患者为中心的新的治疗实践改变了传统的医学情境，医患关系的模式由此开始向互动参与型转变。

以医学情境为观察视角，共同参与模式是否建立主要体现在两个方面:第一，患者是否主动参与了诊疗过程;第二，患者的参与是否建立在平等、互利的基础上。调查数据显示，更多时候，患者并没有成功参与到诊疗过程当中;另外，少数患者参与诊疗过程的情况并不是建立在平等、互利的基础上。因此，当前我国的医疗行业中，互动参与模式并未建立起来。当前我国的医患关系显然不是家长制模式的极端形式——“主动－被动模式”，而是基本形成了一种患者拥有相对自主性的“指导－合作模式”。这种模式的建立为互动参与模式的形成打下基础，并在实践上成为向互动参与模式转变的一种努力。

1 医患双方均有互动参与的意识和愿望

调查中近3/4的调查对象选择比较仔细或很仔细地阅读知情同意书或检查通知单的内容，仅10.6%的人选择不太仔细或很不仔细地阅读。见表1。

调查中，近2/3的调查对象选择除了医生主动告诉的医疗信息，会很主动或比较主动询问医生其他的医疗信息，仅11.2%的调查对象选择不太主动或很不主动询问。见表2。

表1 阅读知情同意书或检查通知单内容的仔细程度(单选题)

表2 主动询问医生医疗信息的情况(单选题)

调查中，一半以上的被调查患者选择在就医过程中收集保存所有的相关诊疗资料。见表3。

表3 就医过程中收集相关诊疗资料的情况(单选题)

同时，医生对于患者参与的权利基本认同，表现为多数医生能够主动或比较主动地征求患者意见。见表4。

表4 医务人员征求患者对疾病诊疗方案意见的情况(单选题)

医务人员主动征求患者诊疗方案意见的评价得分为4分，总体来说，医务人员还是会比较主动地征求患者的诊疗意见。见表5。

表5 医务人员征求患者对疾病诊疗方案意见情况的得分

2 互动参与模式的完全基础尚未建立

在医院细节文化中，仍包含很多因素导致互动参与模式无法真正建立起来。首先，患者不能对自身的疾病和治疗过程形成充分了解，患者主动参与的可能性受到限制;另外，医患之间缺乏信任，医患之间应有的亲密关系无法形成，医患互动不能建立在平等、互利的基础上。以上因素阻碍了真正意义上互动参与模式的建立。

2.1 患者启蒙

从医院细节文化的视角来看，患者深入了解疾病与治疗方案的主要障碍，形成于医患之间的沟通环节。医生不解释或听不懂医生的解释成为患者就诊时最主要的困扰。相应地，患者听不懂医生的解释也成为诊疗过程中医生一方最主要的困扰。见表6和表7。

表6 医生解释病情时，存在的困扰情况(多选题)

表7 医务人员在向患者解释疾病信息时的困扰(多选题)

国外的调查显示，患者从医生那里获得足够的信息对于医患关系的形态具有决定性的作用。1991年，在多伦多进行的一份调查显示，当来自医生的信息、解释和反馈不确定或者缺少这些信息、解释或反馈的时候，患者的焦虑和不满情绪会明显增长。［3］另一份1969年在美国展开的调查显示，患者在多大程度上没有获得对于疾病的诊断和原因的解释，医患关系在多大程度上缺乏温暖，以及在多大程度上患者对于诊疗过程的期待未能实现，是影响患者满意度和服从性的三大关键因素。［4］

2.2 医患之间不能充分信任

除了患者的启蒙之外，双方参与模式要求相互信任，信任是“双方投入”，最终“双方获益”的基础。

在伦理学的四原则中，最具优先地位的原则是自主原则。在医疗实践中，尊重自主性原则被伦理学家和医生尤为提倡和重视。在当前我国的医疗和生物医学研究领域中，知情同意也已经成为了一种普遍模式。

然而与此同时，医患之间的信任却有所缺失，这既包括患者对医生的信任，也包括医生对患者的信任。本次调查数据显示，患者维权意识增强所导致的信任缺失已对治疗的过程产生了负面影响。

2.3 医患之间不能建立必要的亲密关系

弗洛伊德曾经把“治疗配合”的概念定义为“一种有同情心的理解”，也就是说，理想的医患关系必须是一种亲密的关系。［5］数据显示，有相当数量的医生认为没有得到足够多的信息。见表8。

表8 患者把疾病的隐秘信息告知医生的情况(单选题)

从医务人员角度看，患者并不是很愿意将哪怕是跟疾病有关的隐秘信息告诉医生。该现象可以归因为亲密关系尚未充分建立。

3 医患关系以指导－合作模式为主要形态

从医生和患者两个方面的情形来看，统计数据所显示的医患关系状况中已具备了建立互动参与模式的部分基础。但是由于没有充分的患者启蒙、不能建立亲密关系以及医患间缺乏信任，当前我国的医患关系尚不能形成互动参与的模式，而是显示了比较明显的指导－合作模式的特征。

调查显示，大部分患者就医时会听从医生的建议。同时，也显示出医生向患者征求对疾病治疗方案意见的主动程度一般。见表9－1，9－2。

表9－1 医生主动向患方征求诊疗方案意见的情况(单选题)

表9－2 医生主动向患方征求诊疗方案意见的评分情况

调查也表明患者决定权的主要基础在于医方对医疗纠纷的规避，而不是医患间的平等、互利，由此可知真正的相互参与模式尚未确立。

［1］Szasz，T.S.，Hollender，M.H.A contribution to the philosophy of medicine;the basic models of the doctor－ patient relationship［J］.A.M.A.Archives of Internal Medicine，1956，97(5)，585.

［2］R.Kabaa ，P.Sooriakumaranb.The evolution of the doctor－ patient relationship［J］.International Journal of Surgery，2007，5(1):57 －65.

［3］M Simpson，R Buckman，M Stewart，et al.Doctor－patientcommunication:the Toronto consensus statement［J］.British medicine journal，1991，(12):30.

［4］Vida Francis，P.H.N.，M.S.，et al.Gaps in Doctor－ Patient Communication— Patients＇Response to Medical Advice.The New England Journal of medicine，280:535－540.

［5］S.弗洛伊德.关于治疗初期精神分析技术的进一步建议(标准版本)［M］.第12卷.伦敦:Hogarth，1958.