胸部术后固定夹板对患者术后镇痛的影响

刘朝兵，胡 旭，张万玲，张松林，夏道奎，吴真洁

(宜昌市中心人民医院三峡大学第一临床医学院胸心外科，湖北 宜昌 443003)

开胸手术是术后疼痛最剧烈，需要镇痛药剂量最大的手术。剧烈疼痛和大量药物可导致患者咳嗽无力、淤积性肺炎，甚至呼吸衰竭。有的发展成开胸术后慢性疼痛综合征，患者疼痛持续1～3年，发生率高达50%～80%[1-2]，且术后慢性疼痛常常被医生忽视。Kehlet等[3]和Shipton等[4]发现开胸术后慢性疼痛与急性疼痛程度密切有关。目前尚无有效手段来防治开胸术后慢性疼痛。胸部护板用于肋骨骨折镇痛，疗效显著、副作用低[5-7]。因此，我们采用胸部术后固定夹板，对后外侧开胸手术患者进行术后镇痛治疗，追踪观察3个月内的疼痛情况，观察术后胸部夹板对后外侧开胸患者术后镇痛及防治慢性疼痛的效果。

1 资料与方法

1.1 选择及排除标准 选择2010年5～9月在本院行后外侧常规切口开胸手术患者40例。术前筛除病例的标准包括：(1)硬膜外腔麻醉禁忌者；(2)慢性疼痛病史；(3)精神疾患；(4)曾经发生严重心血管疾患者；(5)术前肺功能检查中用力肺活量＜80%预计值、1 s用力呼出流量＜60%预计值；(6)肝功能异常；(7)肾功能不全。术中筛除病例的标准是持续低血压而不宜行术后镇痛者；术后筛除病例的标准包括：发生呼吸功能不全需机械通气者、伤口感染、需再次手术者、癌症转移及死亡病例。

1.2 治疗方法 40例患者随机分成两组，20例患者纳入实验组，20例患者纳入对照组。后外侧切口开胸手术之后，常规PDS线跨肋骨缝合肋骨，常规关闭胸腔，腋中线置胸腔引流管。实验组术后患者在麻醉作用消失并伤口疼痛明显时，在切口敷料下沿、胸管、脊柱之间的区域粘贴术后固定夹板。术后使用双氯芬酸钠栓剂(50 mg/粒)进行镇痛。对照组常规关胸处理，术后单用双氯芬酸钠栓止痛。

1.3 观察项目 术后疼痛评价方法从术后麻醉作用消失后开始，4 h、8 h、24 h、48 h、72 h时间点分别记录VAS疼痛评分。镇痛效果评估标准采用视觉模拟评分法(VAS)，痛尺0～10表示从无痛到最痛，对应的0分为无痛；2分为轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；4分为中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药；6分为重度疼痛，中度干扰睡眠，需用麻醉止痛剂；8分为剧烈疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状；10分为无法忍受的痛，极严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。观察患者术后疼痛评分、呼吸频率、双氯芬酸钠栓剂(50 mg/粒)的使用量、患者开始主动咳痰时间来评价镇痛效果，并观察术后并发症。术后1个月、2个月、3个月由随访组医生进行电话访问，采用问卷调查，记录患者疼痛情况、疼痛的持续时间和止痛剂使用情况。

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分和止痛剂使用量比较 由表1可见，实验组术后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分和术后48 h及1周止痛剂使用次数的均数均比对照组低。

表1 两组术后疼痛评分和止痛剂使用量比较(±s)

表1 两组术后疼痛评分和止痛剂使用量比较(±s)

项目 实验组(n=20)对照组(n=20)P术后4 h疼痛评分术后8 h疼痛评分术后24 h疼痛评分术后48 h疼痛评分术后72 h疼痛评分术后48 h止痛剂使用量(mg)术后1周止痛剂使用量(mg)2.95±0.69 3.30±0.57 2.90±0.79 2.20±0.52 1.85±0.67 122.5±30.2 157.5±46.7 4.05±1.05 4.45±0.60 3.90±0.72 3.40±0.75 3.15±0.75 212.5±51.0 307.5±95.0＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 术后疼痛评分方差分析 由表2可见，实验组与对照组术后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组疼痛评分要低于对照组；术后疼痛评分的时间效应差异有统计学意义(P＜0.05)，随着术后时间的增长，疼痛评分有下降趋势；术后疼痛评分的组间和时间交互效应差异无统计学意义(P=0.830)，说明时间因素的作用不随着分组的不同而不同。

表2 术后疼痛评分方差分析

2.3 术后止痛剂使用量方差分析 由表3可见，在患者双氯芬酸钠栓剂的使用次数方面，组间效应差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组的使用次数比对照组少；时间效应差异有统计学意义(P＜0.05)，随着术后时间的增长，止痛剂使用次数增加；止痛剂使用次数的组间和时间交互效应比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明时间因素的作用随着分组的不同而不同。

2.4 术后开始主动咳嗽时间和24 h呼吸频率t检验 由表4可见，实验组术后开始主动咳嗽时间和术后24 h呼吸频率均低于对照组，差异有统计学差异(P＜0.05)。

表3 术后止痛剂使用量方差分析

表4 术后开始主动咳嗽时间和24 h呼吸频率t检验(±s)

表4 术后开始主动咳嗽时间和24 h呼吸频率t检验(±s)

分组 例数 术后主动咳嗽时间(h)术后24 h呼吸频率(次/min)20 20实验组对照组t值P值20.35±10.54 34.70±15.74-3.388 0.002 21.10±1.37 24.60±1.50-7.696＜0.0001

2.5 两组慢性疼痛发生情况比较 由表5可见，术后30 d两组的疼痛发生率差异无统计学意义(P=0.057)。而术后60 d和90 d实验组的疼痛发生率均要低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明实验措施减少了术后慢性疼痛综合征的发生。

表5 两组慢性疼痛发生情况比较[例(%)]

2.6 两组术后不良反应比较 由表6可见，术后实验组与对照组均无恶心呕吐、头昏头晕、尿潴留，两组均有1例患者出现皮肤过敏，均对切口敷料均有过敏现象，但是术后肺部感染并发症的发生明显减少。

表6 两组术后不良反应比较(例)

3 讨 论

因剖胸术后患者切口胸壁肌肉、神经受损，肋骨骨折，创伤后局部的炎症反应等因素的影响，术后咳嗽、深呼吸、体位变动等活动会产生疼痛。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，又可使呼吸运动受限、呼吸浅快和肺泡通气量减少。呼吸障碍引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张，甚至导致淤积性肺炎等严重后果[8]。如患者术后急性疼痛得不到有效的治疗还有可能发展成为开胸手术后疼痛综合征[9]。及时有效的处理开胸术后急性胸痛能有效减少开胸术后疼痛综合征的发生[10]。因此，有效的减轻剖胸术后疼痛对于患者术后的恢复十分重要。

目前术后镇痛常用的方法主要是给予麻醉镇痛药及解热镇痛药物，区域镇痛技术，镇痛泵等。部分学者采用肋骨穿孔固定来关闭手术切口也取得一定的效果，因操作复杂，还需要使用电钻而不易推广[11]。麻醉镇痛药具有成瘾性，可引起恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、锥体外系等症状，作用时间比较短，用量较大，长期使用易成瘾。解热镇痛药具有胃肠道反应、消化道溃疡、大汗淋漓等严重的副作用。区域镇痛技术应用包括肋间神经阻滞、胸膜间镇痛、硬膜外镇痛、肋间神经冷冻等方法。肋间神经阻滞、胸膜间镇痛作用时间短[12]。肋间神经冷冻受到贵重设备冷冻治疗仪的限制，很多医院不能开展，且冷冻温度不易掌握，易致肋间神经坏死[13]。患者自控止痛(Patient controlled analgesia，PCA)是一种新型止痛技术，即术后患者根据自己疼痛需要，自我控制给药时机和剂量。PCA常见的并发症为尿潴留、呼吸抑制、恶心呕吐及药物过敏等，且麻醉平面不易控制[14]。

侧开胸手术后，我们利用术后胸部护板保留胸部护板的合体特性和刚性，通过力的传导，使肋骨断端和周围正常的肋骨形成一个刚性板状结构，在完全不限制胸廓运动而且不污染切口的情况下，限制肋骨断端随呼吸、咳嗽等运动时出现的位移，局部不再有继发性损伤，疼痛就会大大减轻，从而达到镇痛、改善呼吸功能的目的。术后胸部护板由高分子纳米材料制成，结构新颖，重量极轻，操作简单；合体性极佳，骨折部位固定性好；固定板表面采用低敏性材料，亲肤性强，固定板设计具有透气性和防水功能，使用安全可靠。

开胸手术后患者一般在24 h内疼痛最为剧烈，以后逐渐减轻，72 h后疼痛逐渐能够耐受，由于术中气管插管的刺激以及手术中对肺组织的挤压，手术后患者气道分泌物增多，患者的咳嗽反射受到抑制，气道中的分泌物不能及时排出，就容易产生肺不张，继发肺部感染。我们在患者全麻后完全清醒状态下使用术后胸部固定板，使用约0.5 h之后，患者即可感觉到疼痛有所减轻，对疼痛的耐受明显加强，对止痛剂的“渴求”明显减低。患者疼痛减轻后，能够形成正常的咳嗽反射并能够及时主动咳嗽排痰，从而有效地降低了术后肺部感染的发生。呼吸的频率由浅快变得深长。即使患者手术之中没有明显的肋骨骨折现象，使用术后胸部固定板，患者也可以明显感觉到手术后疼痛明显减轻。究其原因，可能是术后胸部固定板对手术切口局部板状结构能防止牵拉缝线引起伤口疼痛；限制受损韧带、胸壁组织的运动。减轻患者对术后呼吸及咳嗽的恐惧，具有心理治疗作用。急性疼痛的及时有效缓解，大大降低了手术后疼痛对患者的恶性记忆，从而降低了手术后慢性疼痛综合征的程度。术后实验组与对照组均有1例患者发生皮肤过敏现象，2例患者均有低蛋白血症，皮肤水肿，敷贴下方形成水泡。因此在低蛋白血症的患者中，一定要及时纠正低蛋白血症，以防患者在护板下方形成水泡。

总之，术后胸部固定板一定程度上可以提高疼痛阈值，降低疼痛程度，减少术后并发症的发生，并能够减少开胸术后慢性疼痛综合征的发生。术后胸部固定板为我们治疗开胸术后疼痛带来了新的思路，也为预防开胸术后慢性疼痛综合征带来了新的途径。

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