低分子肝素钙联合阿司匹林治疗不稳定型心绞痛的随机对照研究

韩建武

（博罗县人民医院，广东 惠州 516100）

不稳定型心绞痛是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛[1]。不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重，后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂，结果出现血小板粘附引起的。造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛患者其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓[2]。由于其独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死，故临床上必须予足够重视。治疗上主张早期抗血小板及抗凝治疗[3-4]，对延缓冠心病病程进展、改善预后都有重要意义。本文主要观察低分子肝素钙联用阿司匹林与阿司匹林单用对不稳定型心绞痛的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从2008年9～11月报名参加实验的志愿者中筛选出131例符合不稳定型心绞痛诊断标准的患者，其中男性69例，女性62例，年龄最小47岁，最大73岁，平均（58.92±5.04）岁。所有患者均除外急性心肌梗死发作。其中初发型心绞痛34例、恶化劳力性心绞痛41例、静息心绞痛伴心电图缺血改变24例，心肌梗死后早期心绞痛32例。所有患者近期均不准备行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，经全面的全身检查无活动性肝病、活动性出血、出凝血功能障碍、近期大出血、肾功能不全。

1.2 诊断标准 有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。明确的冠心病证据：心肌梗死、经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；心电图显示与胸痛相关的ST-T改变。除外急性心肌梗死发作。

1.3 分组方法 采用随机双盲对照分组，实验前将75份阿司匹林加安慰剂药物和75份阿司匹林加低分子肝素药物随机从1～150编号，记录每份编号所对应药物后封存记录。131例患者采取抽签的方法抽取1～150之间的数字，采用相对应的药物治疗。治疗组人员、实验记录组人员及药物分组人员均随机确定，彼此不相关。安慰剂外观、性质均与低分子肝素钙无明显差异。实验结束后结果显示：131例患者中68例患者抽取了阿司匹林加低分子肝素药物作为实验组，63名患者抽取了阿司匹林和安慰剂作为对照组。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。低分子肝素钙5 000 U/d，分两次腹壁两侧交替皮下注射。酌情加用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物等，发作时舌下含化硝酸甘油片。连用7 d后转为与对照组相同的治疗方法。

1.4.2 对照组 阿司匹林300 mg，1次/d，口服。安慰剂5 000 U/d，分两次腹壁两侧交替皮下注射。酌情加用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物等，发作时舌下含化硝酸甘油片。连用7 d后取消安慰剂，单用阿司匹林治疗。

1.5 观察指标 分别记录患者在两周治疗过程中的以下数据：

1.5.1 总有效率 采用加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)制定的心绞痛严重程度分级（CCS分级），Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1 km或上一层楼即可引起心绞痛发作；Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。疗效评价：显效，心绞痛完全缓解为显效。有效，心绞痛程度降低一个等级以上。无效，心绞痛未缓解或加重。总有效率=（有效人数＋显效人数）/该组总人数×100%。

1.5.2 心梗发生率 记录两周内发生心梗的患者编号及姓名，实验结束后统计两组患者中发生心梗的人数，心梗发生率=该组发生心梗的人数/该组总人数×100%。

1.5.3 实验室指标变化 分别测定每例患者实验前后的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板数量（PLT）及C-反应蛋白水平，比较两组患者实验前后的数据差异。

1.5.4 不良反应发生率 观察治疗过程中出血副作用：轻度出血（鼻出血，牙龈出血，皮肤、黏膜出血，瘀斑,镜下血尿,注射部位出血）；中度出血（消化道出血，肉眼血尿）；重度出血（颅内出血，需输血的出血）不良反应发生率=该组发生不良反应的人数/该组总人数×100%。

1.6 统计学处理 采用SPSS13.0统计学分析软件包进行数据处理，计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计量资料行t检验，计数资料用卡方检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的总有效率比较 实验组的总有效率（73.53%）高于对照组（50.79%），见表1。

2.2 两组患者的心梗发生率比较 实验组的心梗发生率（1.47%）明显低于对照组（14.28%），见表2。

2.3 实验前后两组患者的实验室指标比较 实验组的PT、APTT、TT、FIB与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），而PLT及C-反应蛋白水平均降低水平大于对照组。见表3。

表1 两组患者的总有效率比较(例)

表2 两组患者的心梗发生率比较（例）

2.4 两组患者的不良反应发生率比较 对照组的不良反应发生率（13.23%）高于实验组（3.17%），见表4。

表3 实验前后两组患者的实验室指标比较(±s)

表3 实验前后两组患者的实验室指标比较(±s)

注：＃表示与实验组比较差异无统计学意义（P＞0.05），※表示与实验组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

检测项目PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）CRP（mg/L）PLT（109/L）*实验组实验前11.68±3.12 20.35±2.19 23.77±3.41 4.93±0.77 42.76±6.36 177.41±39.84实验后14.41±3.41 27.31±3.61 26.72±2.78 4.27±0.93 23.83±3.71 152.63±25.62变化值－3.39±0.93－6.42±1.41－3.44±1.26 0.64±0.07 20.63±2.72 25.65±7.17对照组实验前11.77±3.72 21.17±3.27 23.48±3.77 4.88±0.68 41.02±7.37 174.84±43.72实验后14.83±3.29 25.94±2.95 27.25±3.17 4.16±0.69 29.47±5.27 157.62±30.62变化值－3.38±1.06＃－6.39±1.07＃－3.41±2.93＃0.67±0.05＃12.59±1.97※17.62±4.92※

表4 两组患者的不良反应发生率比较（例）

3 讨论

低分子肝素钙是一种低分子肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子Ⅹa(971 U/ml)活性和较低的抗凝血因子Ⅰa或抗凝血酶活性(301 U/ml)。生物利用度高，不易引起出血及血小板减少[5]。

不稳定型心绞痛病理生理学基础主要为冠状动脉内粥样硬化斑块表面出现糜烂、破溃时，斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面粘附、活化聚集，形成血栓。最终使心肌血流灌注受损[6-7]。抗凝治疗是不稳定心绞痛的主要治疗方法之一。研究表明，低分子肝素钙联合阿司匹林对于不稳定型心绞痛的疗效比单用阿司匹林的疗效要好。

本研究中，低分子肝素钙联合阿司匹林治疗组的总有效率(73.53%)高于单用阿司匹林组(50.79%)，实验组的心梗发生率(1.47%)明显低于对照组(14.28%)，血小板数量(PLT)及C-反应蛋白水平均降低水平大于对照组，而不良反应发生率（3.17%）低于于对照组（13.23%）。说明低分子肝素钙联合阿司匹林有助于提高治疗有效率，降低心梗发生率及不良反应发生率。

综上所述，笔者认为低分子肝素钙联合阿司匹林治疗不稳定性心绞痛的疗效要优于单用阿司匹林治疗，推荐临床使用。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.冠状动脉粥样硬化性心脏病,2008:282-285.

[2] 李海鹰,张怀勤.不稳定心绞痛的冠状动脉造影特点分析[J].浙江临床医学,2001,3(10):775-776.

[3] 姜荣泸,杨启才.通心络与低分子肝素钙联用治疗不稳定型心绞痛临床研究[J].重庆医学,2009,38(21):2769-2770.

[4] 王凤姣.低分子肝素钙治疗不稳定型心绞痛的疗效观察[J].海南医学,2008,19(9):29-30.

[5] 张素丽.低分子肝素钙与阿司匹林联用对不稳定型心绞痛的疗效观察[J].药物与临床,2006,10(3):65.

[6] Theroux P,Fusters V.Acute coronary syndromes：unstable angina and non-Q—wave myocardial infarction[J].Circulation,1998,97l:195-206.

[7] Fuster V,Badimon L,Badumon JJ,et a1 The pathogenesis of coronary artery disease and acute coronary syndrome[J].N Ensl J Med,1992,326(5):310-319.