内固定治疗齿状突骨折

董志勇,马迅

(山西医科大学第二医院骨科,山西 太原 030001)

随着生物力学的发展和各种新型内固定技术在临床上的应用,脊柱外科医生对各种原因引起上颈椎不稳的治疗有了更多的认识和选择。 2005年 6月至 2009年 12月,我院对23例齿状突骨折进行手术治疗,效果满意。我们对此进行回顾性分析,旨在探讨该类损伤的治疗选择、手术要点及适应证,进一步提高诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 23例患者中,男 17例,女 6例;年龄 14～45岁,平均 37.3岁。齿状突骨折 15例 ,齿状突骨折合并寰枢椎不稳 8例。其中车祸伤 16例,高坠伤 2例,煤矿砸伤 4例,摔伤 1例。陈旧性骨折 3例,新鲜骨折 20例。齿状突骨折按Anderson分型,Ⅱ型 17例,Ⅲ型 6例。临床表现:局部疼痛,颈部活动受限及不同程度的脊髓损伤。术前对 13例上颈椎不稳合并脊髓损伤的患者进行 Frankel分级,齿状突骨折 C级 1例,D级 2例 ,E级 3例;齿状突骨折伴寰枢椎不稳 C级2例,D级 2例,E级 3例。

1.2 影像学诊断 23例患者术前常规行颈椎张口位及侧位 X线检查,主要测量寰齿前间距(atlantodental interval,ADI),判断齿状突与寰椎两侧块是否对称,评估颈椎的损伤情况和内固定的进针点,判定寰枢椎不稳及其轴下不稳。经CT及 3D重建 ,了解骨折、椎管情况、寰枢椎弓根形态、径线,进一步骨折分型 ,确定 C2椎体下缘至齿状突尖长度、齿状突腰部矢状与冠状横径,以便术中判定螺钉位置与长度。M RI检查了解横韧带断裂的部位和程度、脊髓形态及脊髓信号改变情况。所有患者检查时均以颈托制动并由专人固定头颈部。

1.3 治疗方法 所有创伤性齿状突骨折患者在术前均先行颅骨牵引治疗,保持头颈部略过伸位,牵引重量 3～ 5kg,维持 1～2周。根据复位情况调整牵引方向,定期复查 X线以了解复位情况并调整牵引重量,同时观察患者的生命体征及脊髓、神经定位体征变化。有脊髓、神经损伤表现者予脱水、消肿、止血及激素对症治疗。根据不同的损伤部位、损伤类型、复位情况、颈脊髓是否受压以及影像学资料对上颈椎稳定性的全面评估来决定手术方式。本组病例中,对无移位的Ⅱ型及Ⅲ型横韧带完整的骨折合并寰枢椎脱位,经牵引后复位满意者,可行前路齿状突螺钉内固定术;陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位,可行后路寰枢椎椎弓根内固定术。患者术后颈围保护 1～ 3个月。

2 结 果

2.1 影像学结果 1例患者齿状突不连,1例患者 C3～4椎间盘突出,8例患者横韧带受损,ADI4～9mm,平均 5.4 mm。 2例患者 M RI检查见脊髓不同程度受压、脊髓信号改变等。

2.2 临床疗效 本组 23例患者随访 3～ 24个月,平均 16个月,X线片复查示复位良好。8例行后路寰枢椎椎弓根固定者术后 3个月植骨融合。有神经症状者均得到不同程度的改善,术后 13例上颈椎不稳合并脊髓损伤的患者 Frankel分级情况见表 1。根据临床表现、自我感觉、功能恢复程度及影像学结果进行评定,优 16例,良 3例 ,可 2例,差 2例,优良率82.4%。

表1 术后神经功能恢复情况(例)

2.3 并发症 本组 23例患者,在行后路寰枢椎椎弓根固定时,椎动脉损伤 1例,术中予骨蜡填塞止血,术后未出现小脑梗死等中枢神经症状。窦枢关节外侧静脉窦破裂 1例,术中予明胶海绵压迫止血。出院后以门诊复查的方式随访时,未出现内固定松动、移位、脱出及断裂现象。典型病例影像学资料见图 1～ 6。

图1 术前侧位 X线片示齿状突骨折

图2 术前 3-D CT重建示骨折线明显

图3 术后侧位X线片示前路齿状突螺钉固定准确,实现即时稳定性

图4 术前侧位 X线片示齿状突骨折伴寰枢椎脱位

3 讨 论

3.1 齿状突的解剖结构 齿状突可视为寰椎的椎体,其根部较细。齿状突也是构成寰枕枢复合结构的一部分[1],后者是人体内最复杂的关节组合,具有三维空间六个自由度的运动。其稳定性的维持除了骨性结构外,主要取决于横韧带和翼状韧带的完整性。

图5 术前 MRI示上颈椎脊髓受压

图6 术后侧位 X线片示后路寰枢椎椎弓根内固定牢固

3.2 ADI判定寰枢不稳 ADI是指寰椎前弓后缘与齿突前缘的距离,临床上通过颈椎标准侧位 X线片来测量,成人ADI一般为 3～ 3.5mm。 成人 ADI为 3～ 5mm提示寰椎横韧带部分撕裂伤;移位大于 5 表明横韧带大部分已断裂,包括翼状韧带已被拉伸并有部分断裂;移位大于 10mm提示所有的韧带断裂。本组 8例患者横韧带受损,同时合并齿状突骨折 ,ADI4～ 9mm,平均 5.4mm。

3.3 前路螺钉内固定用于治疗齿状突骨折引起的上颈椎不稳 齿状突螺钉内固定术用于治疗无移位的Ⅱ型齿状突骨折,部分Ⅲ型骨折横韧带完整的齿状突骨折合并寰枢椎脱位[1]。但对于骨折线走向后上向前下者,或骨折不能完全复位者,或大于 3个月的陈旧性骨折 ,还是应行后路融合术。术中显露 C2椎体前部,带螺纹导针经导向器在 X线的引导下,由 C2椎体下缘与矢状面平行进入齿状突上端骨质,测量深度攻丝后选直径 3.5～4.0 mm AO中空螺钉或 4.5 mm中空 Herbert螺钉,进针深度一般以 36mm为宜[2]。 1枚带螺纹导针,只要位置良好 ,尖端穿过齿突尖 1mm,就可以达到防止旋转的作用[3]。此法与寰枢关节融合相比,骨愈合率高,旋转功能恢复好[1],但操作要求精细,需在 X线引导下穿钉。该方法不但可以保留寰枢关节功能,而且手术创伤小,术后患者痛苦较小,被认为是治疗齿状突骨折较为理想的方法,能达到“生理性重建”。本组齿状突骨折病例中 15例采用单枚螺钉固定 ,1例因同时伴有 C3～4椎间盘突出行 C3～4间盘切除减压、Cage植入、钛板内固定。通过术后随访 6～17个月(平均 13.4个月),15例患者均获得骨性愈合。

3.4 寰枢椎椎弓根固定术主要用于治疗寰枢关节不稳的患者 从生物力学角度看,寰枢椎融合更为合理、有效,对颈部旋转功能限制相对较小。寰椎椎弓根固定术技术操作难度大,为了防止造成椎动脉沟内的椎动脉损伤,术中要求寰椎后弓的暴露范围由寰椎后结节向两侧的显露范围在 15mm以内[4]。由于寰椎后弓的上缘为椎动脉,进针点距寰椎后弓的上缘必须至少保持 3 mm的距离,而寰椎侧块有一定的内斜角度,加之寰椎椎弓根螺钉的进针点位于椎弓中点的稍外侧,故螺钉需要 10°的内斜角度,矢状面上螺钉上斜 5°。枢椎进钉点一般选择在 C2侧块中点或偏外 1 mm处,进钉角度呈向头侧倾斜 20°～30°和向内倾斜 20°～35°[57]。从解剖角度来讲,螺钉固定应做到宁上勿下,宁内勿外,因为枢椎椎弓根上宽下窄,中间最薄,外侧与椎动、静脉紧邻,内侧与脊髓间有较大缓冲空间。相对来说枢椎椎弓根螺钉的进针点易于显露,可直视下完成枢椎椎弓根螺钉的固定。术中注意寰椎和枢椎固定螺钉的内斜角度要尽量保持一致,以免出现旋转畸形[8]。对于部分不完全复位的,可通过固定棒的预弯,利用杠杆原理进行提拉复位。手术适应证[9]:a)寰枢椎不稳伴有不可缓解的枕颈部疼痛,脊髓神经根刺激和压迫症状;b)齿状突骨折不愈合或伴有不愈合倾向 ,或骨折前移大于 4 mm,后移大于 2 mm,年龄超过 65岁,诊断及治疗延误7 d以上的Ⅱ型齿状突骨折不愈合率明显增加;c)寰枢椎脱位、寰齿间距大于 5mm,影像学检查证实寰枢横韧带撕裂者。本组病例中8例齿状突骨折行寰枢椎椎弓根固定术。通过 3～24个月(平均 16个月)随访,固定融合效果满意。

综上所述,在齿状突骨折治疗时,手术方式和内固定的选择要根据损伤和病变情况以及技术水平来决定,同时既要熟悉上颈椎的局部解剖和生物力学特性,又要严格掌握适应证,要充分注意到韧带的重建,这样才能安全、有效地重建上颈椎的稳定性。

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