背阔肌皮瓣游离移植的临床应用

陈代全,范辉,胡国伦,赵善群

(盘江煤电集团公司总医院骨科,贵州 盘县 553536)

四肢严重创伤后大面积软组织缺损,伴有骨外露或感染及部分恶性肿瘤术后留下的缺损,临床处理比较困难。植皮较难成活,且对肢体功能影响较大。我们自 2005年 4月至 2010年 5月应用背阔肌皮瓣游离移植修复四肢大面积软组织缺损、骨外露或感染创面 14例,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 14例,男 11例,女 3例;年龄 25～ 43岁。病程 2h～ 1年,交通事故伤 5例,机器伤 5例,慢性感染骨外露 4例。14例均为择期修复。皮瓣切取面积最大 30 cm× 14 cm,最小 18 cm× 8 cm。

1.2 方法

1.2.1 清创 受区处理麻醉成功后彻底清创,由周围到中央原则,“地毯式”清创,彻底清除污染、挫灭失活组织或感染、坏死组织,骨外露者须凿除坏死骨皮质,合并骨折者可用外固定支架固定,解剖需要吻合的动脉、静脉与神经,对于感染严重者,一般二期再行皮瓣移植术。

1.2.2 皮瓣设计 测量创面大小,依据创面大小、形状、深度、患者胖瘦及其肌肉发达程度设计皮瓣,皮瓣一般要比创面放大 1～2cm。先做皮瓣前侧切口 ,在背阔肌与前锯肌间隙分离找到胸背血管与神经及其入肌点。保护好血管神经后,切开皮瓣后缘,肌膜与浅筋膜间断缝合固定,结扎切断沿途肋间血管穿支,皮瓣切取范围大时保留皮瓣口径较粗浅静脉,根据受区所需血管神经蒂长度切断血管神经蒂。供区创面宽度小于 6～ 8 cm时,可以直接缝合,大于 8 cm的创面可行中厚皮片移植。

1.2.3 血管神经吻合 分别选择肱动静脉、胫后动静脉、胫前动静脉与胸背动静脉行端端或端侧吻合。1例背阔肌桥接腓肠肌,胸背神经与胫神经腓肠肌支缝合;1例背阔肌桥接前臂屈肌,胸背神经与正中神经束支缝合,胸背动静脉与肱动静脉端一侧吻合;1例背阔肌桥接胫前肌,胸背神经与腓深神经缝合;6例采用受区皮神经与胸背神经缝合。

1.2.4 术后处理 皮瓣下常规放置引流,应用敏感抗生素抗感染及抗痉挛、抗凝治疗,污染或感染严重病例皮下放置冲洗引流管,术后以庆大霉素盐水持续冲洗 5～7 d,皮瓣供区同侧肩关节制动,密切观察皮瓣微循环变化,2周后拆线。

2 结 果

14例皮瓣全部成活,9例皮瓣修复创面均一期愈合,5例创口有轻度感染,经换药愈合。 1例术中反复发生动脉痉挛,经解痉、反复 3次动脉探查吻合,最后查明为血容量不足,予输血、输液治疗 ,皮瓣血运恢复。1例术后 6 h出现明显肿胀,皮瓣表面出现散在性淤点,探查证实为静脉栓塞,取栓后重新吻合静脉,皮瓣成活。经 3个月～ 2年随访,修复小腿皮瓣外形良好,修复足踝部 5例皮瓣外形较臃肿,二期皮瓣修薄后外形恢复满意,其余满意。桥接腓肠肌的背阔肌肌力恢复至 4级,缝接胸背神经的 6例皮瓣中 2例恢复了两点辨别觉,1例恢复了痛触觉。

典型病例一:患者,男性 ,33岁,交通事故伤,右胫腓骨开放双骨折行内固定手术治疗,术后胫前皮肤软组织坏死,胫骨中上段以及钢板外露,经换药二期行右侧背阔肌皮瓣游离移植闭合创面(见图 1～3)。

图1 术前右小腿中上段皮肤及软组织缺损、胫骨及钢板外露

图2 右侧背阔肌皮瓣设计大小为 30cm×14cm

图3 术后 4周创面闭合

典型病例二:患儿,女性,13岁,交通事故伤,右胫腓骨双骨折,行钢板内固定术后并发右小腿骨筋膜室综合征,胫前皮肤、肌肉坏死,切取右侧背阔肌皮瓣覆盖创面,同时背阔肌桥接胫前肌(见图 4～ 6)。

图4 术前右小腿胫前皮肤、肌肉缺损,胫腓骨及钢板外露

图5 术中右侧背阔肌皮瓣设计大小 15 cm×12 cm

典型病例三:患者,男性,35岁,机器绞伤,致左内踝皮肤软组织缺损骨外露。切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复创面 (见图 7～10)。

图6 皮瓣游离移植吻合血管通血后照片

图7 术前左内踝皮肤软组织缺损骨外露

图8 右侧背阔肌皮瓣设计大小 18 cm×12 cm

典型病例四:患者,男性,48岁 ,交通事故伤致左足跟皮肤软组织缺损跟骨外露,切取右侧背阔肌皮瓣游离移植修复左足跟部缺损(见图 11～ 13)。

3 讨 论

图9 术中皮瓣切取完毕,皮瓣血管与胫后血管吻合

图10 术后 3个月创面愈合

图11 术前左足跟皮肤软组织缺损、跟骨外露

近些年由于各种原因引起的意外事故增多,外伤致大面积软组织缺损、骨外露及感染的患者也逐渐增多。随着人们生活水平的改善,大多患者已不仅仅只要求筒单修复创面、保全肢体,更要求术后恢复满意的外形和功能。背阔肌皮瓣具有如下优点。a)皮瓣血管分布恒定。b)供吻接的胸背动静脉外径在 1.5～ 2.0 mm以上,移植皮瓣的血管蒂可长达 6～8cm。c)可供移植的皮肤面积可达 8cm×20cm～ 23cm×40 cm[1]。供区隐蔽 ,皮瓣质地好,手术操作较为简单,血运非常丰富,可不牺牲主要供血动脉,肌瓣厚实,修复厚层组织缺损外形美观,肌瓣血运丰富,填充死腔抗感染能力强,特别适合于骨外露感染或慢性骨髓炎创面修复,肌瓣可一期重建动力肌功能,特别适合于合并动力肌缺损的创面修复。背阔肌肌皮瓣移植后供区功能障碍虽不明显,但该肌是脊柱的稳定及臂内收、内旋的肌肉,而且是呼吸的辅助肌肉,在某些功能不全的患者,此肌存在是有意义的,特别是儿童时期应用此肌皮瓣移植应慎重[1]。

图12 切取右侧背阔肌皮瓣,设计大小 22cm×14cm

图13 术后 6个月创面愈合

Baudet首先报道了背阔肌肌皮瓣游离移植成功的经验。1977年有学者成功地用吻合血管的背阔肌皮瓣移植以修复头部皮肤缺损。有学者于 1978年 5月和 1979年 1月采用吻合血管神经背阔肌皮瓣移植先后修复 2例前臂大范围的皮肤、肌肉缺损,重建屈指功能获得成功。此后在临床上广泛应用,且己成为临床最常选用的皮瓣供区之一。本组选择性应用背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损合并感染或骨外露创面,移植皮瓣全部成活,特别是应用于修复小腿、前臂并肌肉缺损的骨外露创面,同时还获得了良好的外形和功能。5例巨大感染创面采用背阔肌皮瓣修复虽然外形较为臃肿,但 2例二期行修薄整形后获得较好的外形;8例采用受区皮神经与胸背神经缝接重建皮瓣感觉,4例恢复较好的感觉,证实缝接胸背神经重建背阔肌皮瓣感觉的可行性[2]。肌瓣可重建动力肌功能,特别适合于合并动力肌缺损的创面修复,2例背阔肌桥接受区肌肉,肌力均达 4级。

术前要仔细检查受区血管情况,在寻找背阔肌前缘时,可嘱患者将自己的手放于同侧髋骨上,使它用力加压后即可清晰看到背阔肌前缘。为提高手术成功率,在设计肌皮瓣时面积较实际测量面积要略大。胸背动脉主要分为背阔肌支及前距肌支。切开皮瓣蒂部切口后,翻开背阔肌前缘寻找供血血管时,千万不要将前距肌筋膜下的前距肌支当成供应血管。皮瓣移植后应置引流皮管,以防皮下积血影响肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后,须小心谨慎,密切观察以提高皮瓣成活率,必要时多次探查肌皮瓣吻合处,直到恢复血供[3]。后期加强护理,注意保温,不能过早下地以免影响皮瓣的血循环。

[1]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学 [M].上海:上海科学技术出版社,2006:9.

[2]蔡锦方,孙宝国,潘冀清,等.足跟足底移植皮瓣的感觉功能重建 [J].中华显微外科杂志,1996,19(2):114.

[3]庞水发,于国中,刘均挥,等.皮瓣移植修复组织缺损[J].中华显微外科杂志 ,1999,22(2):104-105.