经伤椎置钉固定技术治疗胸腰椎骨折

朱荣芳,黄小和,郭新宇

(广东省云浮市云安县人民医院骨科,广东 云浮 527500)

胸腰椎骨折占全部脊柱骨折的 60%以上,特别是胸腰段区域具有独特的解剖及生物力学特点,使其成为临床上最常见的一种脊柱损伤[1]。手术治疗的目的在于恢复脊柱的整体序列、重建脊柱稳定性及解除神经压迫。近年来随着椎弓根螺钉技术的广泛应用,后路短节段固定已成为最主要的手术方式,即在骨折椎体的上下节段进行固定。然而,这种传统的手术方式常出现后凸畸形矫正不满意或矫形丢失、椎体高度复位不佳及内固定断裂等并发症[2]。为了解决这些问题,有学者提出了在跨越伤椎固定基础上在骨折椎置入椎弓根螺钉以协助复位和固定的方法,取得了良好效果[3～5]。本文对使用该技术的一组胸腰椎骨折病例进行回顾性分析,以探讨其临床应用的可行性。

1 对象与方法

1.1 一般资料 本组包括 2007年 6月至 2009年 12月间收治的脊柱胸腰椎骨折患者共 36例,男 28例,女 8例;年龄 20～76岁,平均 48岁。高处坠落伤 22例,车祸伤 10例,砸压伤4例。患者诉受伤后腰背部疼痛剧烈,活动明显受限,其中 27例患者伴有神经受损症状。其中 ,T116例,T1212例 ,L111例,L27例。按 AO分型,A2型 6例,A3型 30例。Frankel分级,A级 7例,B级 5例,C级 8例,D级 7例,E级 9例。患者均经 X线及 CT或 M RI检查确诊,并观察骨折的类型、后凸畸形及椎管内神经受压情况。

1.2 手术方法 全身麻醉,取俯卧位,腹部悬空避免受压。取骨折节段为中心的后正中切口,依次切开显露双侧椎板及关节突关节。首先在骨折椎的上下椎体双侧按人字嵴定点法置入椎弓根螺钉共 4枚,对其中 27例有神经症状的患者均进行了椎板切除减压,探查硬膜囊受压情况,尽量清除椎管内占位的碎骨块及破裂的椎间盘组织。然后根据术前 CT扫描观察的椎弓根情况,在伤椎置入 1～2枚螺钉。置钉完成后,C型臂 X线机下透视内固定位置并安装预弯的连接棒,分别将伤椎上、下椎弓根钉撑开。再次术中透视,骨折复位矫形满意后,打磨植骨床,将咬除的自体碎骨行后外侧植骨融合。放置负压引流后关闭切口,术后 2 d左右拔出引流管,10～12 d拆线。

1.3 影像学测量 分别在手术前及手术后 X线侧位片上测量。a)骨折椎体上位椎体上终板延长线及下位椎体下终板延长线之间的夹角,代表骨折节段的后凸角度。b)骨折椎体前缘高度除以上下节段椎体前缘高度的均值,代表骨折椎体相对高度(以百分比表示)。对手术前后数据的统计学对比分析采用配对 t检验 ,采用 SPSS13.0统计软件计算,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例的手术时间平均 75min(50～95min),术中平均失血量 240mL(150～400mL),术后早期未出现切口感染、神经症状加重等并发症。所有患者术后腰背痛症状都有较好缓解。全部病例随访 6～ 20个月,均取得良好的复位效果,骨折达到临床愈合,后路伤椎固定钉无一例椎弓根钉松动及断裂,伤椎复位后无高度丢失。对病例资料的影像学测量结果发现,手术前节段后凸角度为 (24.4±8.6)°,骨折椎体前缘高度为(54.7±14.5)%;术后节段后凸角度为(6.4±4.9)°,骨折椎体高度为(93.5± 9.7)%。手术前后后凸角度及骨折椎体前缘高度差异均有统计学意义(P＜0.05)。根据Frankel分级标准评价神经功能恢复情况,除 3例患者无明显恢复外,其余均有所恢复(见表 1)。典型病例影像学资料见图 1～ 2。

图1 第 3腰椎骨折术前正侧位X线片

图2 第 3腰椎骨折伤椎置钉术后正侧位 X线片

表1 手术前后 Frankel分 级情况(例)

3 讨 论

对于不稳定性胸腰椎骨折,后路短节段固定(即在骨折上下各 1节段置入椎弓根螺钉)、撑开复位是最常采用的手术方法。但既往研究也报道了该手术可能存在骨折复位不佳、后期矫形效果丢失及内固定疲劳失败等一系列的并发症。近年来,国内外很多学者为解决这些问题采用了延长固定节段(如上下各 2节段固定)、各种方法的经椎弓根植骨、联合椎体成形术注入骨水泥以强化前柱等许多技术。这其中,联合置入伤椎节段的椎弓根钉也是较理想的选择之一。生物力学及临床随访研究表明,通过附加伤椎置钉,有利于达到并维持骨折复位、矫正后凸畸形和获得坚强固定的目的[3-6]。骨折伤椎置入螺钉后 ,可以增加内固定系统整体力学强度,更好地重建脊柱稳定性,有利于骨折愈合。Mahar等[6]利用 6具人体 L1～3新鲜脊柱标本,首先通过切除 L2椎体下半部分及 L2～3椎间盘来建立 L2椎体不稳定性爆裂骨折模型,然后对比三平面 6钉固定的方法与跨骨折椎的两平面四钉固定的稳定性,发现前者的抗轴向旋转能力明显增强。

手术时在骨折椎内置入椎弓根螺钉,可以使术者对伤椎上下相邻的 2个节段椎间隙分别操作,协助直接复位骨折椎体,有助于在前柱纵向撑开、矫正后凸畸形的同时有效控制正常椎间盘高度,防止正常的椎间隙被过度撑开。复位时增加骨折椎固定的支点,就类似于在手握棒的两端进行弯曲时,如果中间有一个支点将更容易实施。通过应力负荷的分散,可以避免内置物承载应力过大导致松动或断裂,降低内固定失败的风险。此外,既往研究表明,内固定术后矫形效果的丢失除了与金属棒的弯曲疲劳导致系统内部的移动有关外,还与螺钉-骨界面的活动有关[7]。而增加固定点可以提高内固定系统的把持力,减少术后内固定与骨界面之间的微动,有助于减少术后并发症。

通过对本组病例经验的总结分析,我们认为应注意以下几点。a)手术应该在患者全身情况允许、准备完善的条件下尽早施行,以避免血肿机化、黏连引起术中复位困难。b)采用伤椎置钉的技术,必须在术前仔细阅读 X线及 CT资料,特别注意在 CT平扫上对比观察骨折节段椎弓根的完整性,当椎弓根破损严重时就无法置钉或考虑仅行单侧置钉。c)合理选择伤椎椎弓根钉的进钉位置、方向和长度。最常见的胸腰椎骨折是上终板破裂而下终板和椎体下半部分相对完整,椎体后缘高度保留或压缩程度较轻,同时骨折椎的椎弓根以完整多见,在植入螺钉时应适当偏下,打入到比较大的完整骨块上,这样既能达到复位固定及矫形的目的,又避免加重碎裂骨块的移位从而影响矫形效果。对于椎体压缩较严重及骨折波及伤椎椎弓根的患者应避免使用此术式[8,9]。

综上所述,采用经伤椎置钉固定技术治疗胸腰椎骨折的方法,具有术中复位效果好、矫形满意的优点,有效避免了术后椎体高度的丢失、内固定器械松动断裂等并发症发生,是一种比较理想的手术方法。

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