微创经皮钢板内固定治疗老年人肱骨近端骨折

陈述祥,董锐

(江门市五邑中医院,暨南大学医学院附属江门中医院骨关节科,广东 江门 529031)

老年人肱骨近端骨折是常见的创伤骨科疾病,常合并老年性骨质疏松症,病理改变包括骨质量和密度下降、有机组织含量减少、骨小梁萎缩等[1]。外固定对骨折端的加压作用不能持久、恒定,骨折端容易再移位 ,加上长期的固定会使关节功能丧失。传统的切开复位内固定(open reduction and internal fixation,O RIF)螺钉把持力不足,对肩关节运动装置损伤严重,并且破坏骨膜血运。手术成功率低,并发症发生率高,病人满意度差[2]。为降低手术创伤及手术并发症,提升疗效,我院自 2008年 12月至 2010年 6月运用微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,M IPPO)技术治疗 16例老年人肱骨近端骨折患者,现对其临床疗效和随访资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院 2008年 12月至 2010年 6月收治的肱骨近端骨折患者 ,男 6例,女 10例;年龄 68～ 84岁,平均 73.2岁。左侧 7例 ,右侧 9例。按照 Neer分型[3],三部分骨折 7例 ,四部分骨折 9例。1例合并 Colles骨折 ,1例合并骨盆骨折。均为闭合性新鲜骨折,均为摔伤,受伤时间至手术时间平均为 4d(1～ 14d)。

1.2 术前准备 16例患者术前均行肩关节正位及穿胸位X线片、CT平扫及三维重建。给予患肢制动消肿等治疗。术前30min静脉滴注抗生素。

1.3 手术方法 经肩前外侧横行或纵行皮肤切口,纵行分离三角肌,探及骨折,直视下间接或直接复位。C型臂X线机确定骨折复位好后,经骨表面骨膜外肌肉下隧道向骨折远端插入锁定压钢板(locking compress plate,LCP),用相同长度另一 LCP在皮外与插入 LCP相重叠。并在相应锁定孔和加压孔做好标记。稍延长标记切口,在相应位置分别用锁定螺钉和加压螺钉固定,不一定每个锁定孔均用螺钉固定,可间隔使用。

1.4 术后处理 术后颈前臂吊带悬吊,第 1天拔除胶片引流,并开始进行肘、腕关节非负重下屈伸活动,第 3天肩关节被动活动;术后两周去除吊带,进行肩关节主动功能锻炼 (避免上举动作)。围手术期予鲑鱼精油降钙素 50IU一日一次肌注,术后一年内予阿仑膦酸钠 70mg每周一次口服。术后12周 X线片示骨痂生长,开始进行持重或对抗阻力下大范围关节活动。

1.5 疗效评定标准 a)术中观察:手术时间 ,出血量,切口长度。b)术后情况:影像学检查,骨折愈合时间。c)并发症:切口感染,内固定断裂或移位,肱骨头坏死。 d)Neer评分[3]测优良率 ,包括疼痛 35分,功能 30分,活动度 25分,解剖位置10分。其中 90～ 100分为优 ,80～ 89分为良,70～79分为可,小于 70分为差。

2 结 果

本组手术时间 (40.1± 10.2)min,出血 (96.3± 17.8)mL,手术切口长度 (5.6±0.9)cm。 16例均获随访,随访 4～22个月(平均 13.6个月),所有患者均骨性愈合,愈合时间(11.2±1.0)周。无一例发生复位丢失、内固定失败、感染及肱骨头缺血性坏死或神经血管损伤。本组 Neer评分 67～ 92分 ,平均 83.5分 ,其中优 8例 ,良 6例 ,可 1例 ,差 1例 ,优良率 88%。典型病例影像学资料见图 1～ 5。

图1 术前影像学资料示肱骨近端三部分骨折

图2 术中在 C型臂引导下利用钢板的加压作用复位骨折端

图3 C型臂透视下见螺钉均在肱骨头内,未突破软骨面,螺钉长度合适

3 讨 论

治疗老年人肱骨近端骨折的传统方法是保守治疗或切开复位钢板内固定,在过去几十年这些传统方法取得了一定的成功率。但是,这些传统方法的成功实施需要病人有很好的依从性,在实际工作中往往很难达到,加上老年人由于骨质疏松骨质量差骨折愈合时间长,所以,骨不连、内固定失败、肱骨头坏死、长期外固定所致的关节僵直等不良结果在传统方法治疗的患者中屡见不鲜[4]。

图4 术后X线片示骨折端对位对线良好,关节间隙正常

图5 术后 13个月 X线片示骨折端已骨性愈合,肱骨头未见坏死征象

随着现代人生活水平的提高,老年人活动量增多,受伤的风险也随之增加,近年来伴随着老年性骨质疏松的肱骨近端骨折发生率逐年升高[5]。而且由于骨质疏松,骨折类型多为粉碎性,保守方法长时间限制关节活动或传统治疗方法不能早期功能锻炼都极易导致冻结肩、肘关节僵硬和骨不连,甚至需要翻修手术,给患者带来极大不便[6]。不过,随着手术方法的改进和锁定钢板设计的进步,M IPPO技术将 AO技术和 BO理念完美地结合在了一起。我们发现对于肱骨近端骨折尤其是伴骨质疏松症的骨折,应用 M IPPO技术疗效非常显著,它能使骨组织质量差的骨折更好更快地愈合,快速恢复患肢运动功能。通过分析本组(均为高龄患者)病例资料,我们认为绝大多数老年人肱骨近端骨折都适合使用M IPPO技术。

对于肱骨近端骨折,内固定方法有许多种,与传统钢板相比,LCP的设计更加科学。钢板与螺钉锁定,形成内固定支架,螺钉不会在拉力作用下与钢板分离;钢板自身螺纹限制了螺钉在肱骨内的走形方向,不同方向的螺钉在肱骨头内形成交叉固定,为骨折端承受多个方向的应力,使骨折碎块不易移位,且多个方向的螺钉形成的阻力空间更大,对抗拉力能力更强,这种设计为肱骨头严重退变、骨质疏松的骨质提供了坚强的早期内固定支架作用,是患者早期功能锻炼的重要先决条件。本组患者没有一例出现螺钉拔出、松动或断裂以及骨折再移位,再次证明了这一点;术中不剥离骨膜 ,钢板与骨面无需紧密贴合,保护了骨膜下小血管网对骨折端的血供;LCP为解剖型设计 ,术中无需折弯,另外,钢板尾端的梭型设计,方便从小切口中插入肌肉骨膜隧道;钢板头侧的缝合孔可用于重建肩袖或克氏针临时固定;钢板放置越接近肱骨头,越有可能引起肩峰撞击症,LCP近端为弧形平面设计,避免了肩峰撞击,本组患者在康复过程中均能达到全范围肩关节外展活动,无明显不适。对于严重骨质疏松的病人,肱骨头内必须有足够多且方向正确的螺钉支撑,可选择采用骨水泥填充髓腔或关节成形术。

我们采用头高脚低倾斜 15°体位,肩外侧入路,纵向分离三角肌,将钢板置于肱骨外侧(大结节下方结节间沟外侧)。这对于复位非常有效,因为大多数肱骨近端骨折块都有外展的趋势,利用外侧钢板的加压作用复位,可减少对软组织的破坏,保护骨膜和肱骨头的血供,实际操作起来简便易行。对于老年人肩部骨折,最难恢复的功能是内旋运动,MIPPO微创入路对内旋运动的影响可以忽略不计,而传统的三角肌胸大肌间隙入路则相反。小切口位于大结节下方 3cm以内,不用担心损伤腋神经。软组织切开较少,对肱骨头血供的影响微乎其微,有效降低了肱骨头缺血性坏死的风险[7]。为防止螺钉穿入关节腔,我们利用钢板顶端的缝合孔与大结节的相对位置进行定位,防止钢板位置过高,当然 ,术中 C型臂 X线机的多方位透视也必不可少。对于肥胖或肌肉发达的患者,在小切口下,尽管采用移动软组织窗口,但视野仍欠佳的情况下,我们采用 C型臂 X线机帮助定位钢板螺钉、术中复位并保存正常的肱骨头倾斜角。术后复查 X线片提示,本组 16例患者全部达到解剖复位或接近解剖复位,与相关文献报道相似[8]。

总之,M IPPO技术能提供优良的骨折固定效果,让病人早期活动,更快更好地恢复功能 ,减轻疼痛,提高生活质量,并且对于老年人肱骨近端骨质疏松性骨折,其锁定设计使内固定质量大大提高,使一些普通钢板无法完成的内固定手术变为可能。尽管 MIPPO技术需要较高的手术技巧和较长的学习曲线,但无疑是提高老年人肱骨近端骨折治疗结果的有效途径,值得推广。

[1]Bartonicek J,Dzupa V,Fric V,et al.Epidemiology and economic implications of fractures of proximal femur,proximal humerus,distal radius and fracturedislocation of ankle[J].Rozhl Chir,2008,87(4):213-219.

[2]Gerber C,Werner CM,Vienne P.Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(8):848-855.

[3]Neer CSII.Displaced proximal humeral fractures.Part I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(11):1077-1089.

[4]Egol KA,Ong CC,Walsh M,et al.Early complications in proximal humerus fractures(O TA Types 11)treated with locked plates[J].J Orthop Trauma,2008,22(3):159-164.

[5]Lee SH,Dargent-Molina P,Bréart G,et al.Risk factors for fractures of the proximal humerus:Results from the EPIDOS prospective study[J].J Bone Miner Res,2002,17(5):817-825.

[6]Hamilton SW,Baird KS.The treatment of established non-union of the proximal humerus using the Polarus locking intramedullary nail[J].Int J Shoulder Surg,2009,3(3):53-56.

[7]Papadopoulos P,Karataglis D,Stavridis SI,et al.Mid-term results of internal fixation of proximal humeral fractures with the philos plate[J].Injury,2009,40(12):1292-1296.

[8]Parmaksizoglu AS,o kü c ü S,Ozkaya U,et al.Locking plate fixation of three and four-part proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2):97-104.