成人新鲜孟氏骨折桡骨小头的手术处理方法探讨

贾俊峰,傅磊,崔晓虎,张勇

(武警山西总队医院骨科,山西 太原 030006)

孟氏骨折是一种较为常见、功能恢复要求较高的骨折,其治疗方法目前仍存在不同看法,尤其是对于桡头小头脱位是否需要切开复位进行环状韧带修复或重建术争议较大。我们 2000年 1月至 2009年 12月治疗孟氏骨折患者 53例 ,旨在对成人新鲜孟氏骨折中桡骨小头脱位的处理方法与术后前臂功能恢复的关系加以探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 53例成人新鲜孟氏骨折患者通过是否对桡骨小头脱位进行切开复位分为 2组。闭合复位组 31例,男21例 ,女 10例;年龄 18～ 55岁 ,平均 36.3岁。按 Bado分型 ,Ⅰ型 18例,Ⅱ型 7例,Ⅲ型 6例。其中伴有桡神经损伤 2例,开放性骨折 5例。切开复位组 22例,男 15例,女 7例;年龄20～63岁,平均 41.5岁。 按 Bado分型,Ⅰ 型 14例,Ⅱ 型 2例,Ⅲ型 5例,Ⅳ型 1例。其中伴桡神经损伤 1例 ,开放性骨折 3例。两组病例均急诊手术。

1.2 手术方法 两组均采用臂丛麻醉,气囊驱血带下进行。开放性骨折先清创 ,暴露尺骨骨折处,复位后用 6孔或 8孔3.5 mm动力加压钢板或重建钢板坚强内固定,对于 BadoⅣ型骨折则需固定尺桡骨骨折。闭合复位组,透视下观察桡骨小头情况,部分病例可自行复位(本组 13例),未复位者透视观察其上缘已降到肱骨外髁关节面水平,适当旋转前臂,并向后外方按压桡骨头(屈曲型则相反),即可达到完全复位,将前臂置于旋后位观察桡骨小头复位稳定情况。对于不能维持复位后位置者 ,可用 1枚 2.5mm克氏针固定肱桡关节(本组 8例)。切开复位组 ,骨折固定后未行手法复位,直接采用肘后 Boyd切口探查环状韧带,前臂旋前,靠近尺骨从肘后肌与尺侧伸腕肌间隙进入,切开关节囊和骨膜。为防止损伤桡神经深支,应在关节内或骨膜下剥离,显露肱骨小头和脱位之桡骨小头 ,探查环状韧带情况,若环状韧带挤向一侧 ,应认清其移位方向,以使桡骨小头复位;若环状韧带破裂,提起桡骨小头使之复位,复位后修复环状韧带(本组 8例),若环状韧带破裂严重无法直接修复或无法找到,可在切口内适当部位制备一深筋膜条,长 8～10 cm,宽约 1 cm,其蒂部应在尺骨鹰嘴的背外侧。在尺骨桡切迹下方钻孔,将筋膜条围绕桡骨颈穿过尺骨桡侧下方的切迹孔,并与蒂部做重叠缝合固定,即形成一个新的环状韧带(本组 14例)。重建的环状韧带松紧度应以不妨碍桡骨头旋转,又不能滑出为宜,光滑面应对桡骨颈。桡神经损伤考虑为桡骨头脱位牵拉所致,术中未进行探查。

1.3 术后处理 术后用长臂石膏前后托旋后位固定,Ⅰ、Ⅲ型屈肘 100°～ 110°,Ⅱ 型屈肘 30°,Ⅳ型以 及克氏针固定肱桡关节者屈肘 90°。术后 4周拔除克氏针,6周拆除石膏逐步行前臂屈伸旋转功能锻炼。

2 结 果

术后 X线片示骨折处均对位对线良好,桡骨小头完全复位(见图 1～ 2)。两组病例均获随访 ,随访时间 4～36个月,平均 15.3个月。骨折愈合时间 2～ 5个月,平均 90 d,桡神经损伤患者术后 2周～3个月内均完全恢复。两组病例无一例出现感染、骨不愈合及畸形愈合。所有结果均按 Broberg和Morrey评分系统[1]进行评定 ,95～100分为优 ,80～ 94为良,60～79分为可,少于 60分为差。本研究按优和良为满意,可和差为不满意进行统计。桡骨小头闭合复位组中,平均93.3分 (63～100分 ),优 21例 ,良 7例 ,可 3例 ,满意 率90.3%;切开复位组中,平均 90.1分(55～100分 ),优 15例 ,良 4例 ,可 2例 ,差 1例 ,满意率 86.4%(见表 1)。评分为差的1例因术后出现异位骨化,患者拒绝再次手术治疗,遗留肘关节功能障碍。

图1 术前正侧位 X线片示左侧孟氏骨折(BadoⅠ型)

图2 术后正侧位X线片示桡骨小头位置良好且稳定

表1 两组病例随访时前臂功能情况比较

3 讨 论

对于成人新鲜孟氏骨折,早期手术治疗基本已达成共识[2-3]。然而术中对于桡骨小头脱位的处理仍存在分歧[4-5]。通过本组病例的观察,笔者认为是否切开复位桡骨小头并修补或重建环状韧带对于术后前臂功能的恢复无太大影响。而手术的关键在于尺骨的解剖复位、坚强内固定以及维持桡骨小头复位后的稳定性。

从正常生理情况下,尺、桡两骨借其远端的关节囊、三角形纤维软骨盘、旋前方肌、两骨干间的骨间膜和尺、桡骨近端的关节囊、环状韧带及旋后肌紧密连结,形成一个相互协调的运动整体。在成人孟氏骨折致伤过程中,尺骨骨折两端成角或错位,失去尺骨对前臂长度的支撑作用,当暴力继续作用涉及桡骨后,使桡骨头与尺骨近端间的连结组织环状韧带受到破坏,或者桡骨头脱出环状韧带,并依其受力方向而脱位,桡骨也失去了对前臂的支撑作用。致使桡骨、尺骨一同相对短缩。而尺骨骨折远折段与桡骨的连结组织,如骨间膜的远折段部分、旋前方肌、三角形纤维盘及远端关节囊均未受到明显破坏,依然能使尺骨骨折远端与桡骨保持着纵轴方向上的正常稳定状态,因此可视为一个整体,当尺骨复位坚强固定后,可起到支撑作用[6]。进而通过手法复位而使桡骨小头得到部分或完全复位,并将前臂置于旋后位获得相对稳定。对于只达到部分复位或少数稳定性较差的病例(本组 8例),可通过旋转前臂,并按压桡骨头使之完全复位,并用 1枚克氏针固定肱桡关节。只有少数病例因环状韧带嵌入关节内或桡骨小头移位较远,关节囊弹性回缩嵌占肱桡关节位置造成闭合复位失败时,需切开复位。

对于维持桡骨小头复位后的稳定性,笔者认为,尺骨的解剖复位及坚强内固定起到了不可忽视的作用。诚然,环状韧带对于维持桡骨小头的稳定性也起着关键作用[7],修复环状韧带对于维持桡骨小头的稳定性很有利,但是很多病例因环状韧带损伤严重无法修复,即使能修复,如果对于松紧度把握不好,仍会影响前臂的旋转功能。至于用筋膜条重建环状韧带,其强度及张力均难以接近正常环状韧带水平,而且易造成局部黏连,另外增加了桡神经以及上尺桡关节损伤的机会,有出现异位骨化、骨桥形成的可能。本组中评分最低组就是因为出现异位骨化而影响了前臂的功能。因此我们认为,闭合复位让环状韧带、关节囊及周围血肿机化时黏连自行修复,而不行手术修复环状韧带,减少了局部创伤,符合微创理念,有利于局部软组织复原。而且术后功能恢复满意度与切开复位环状韧带修补或重建组无统计学差异。

必须强调,在治疗成人新鲜孟氏骨折时,尺骨的解剖复位、坚强内固定至关重要,而对于桡骨小头脱位的处理应本着能闭合复位不切开复位,环状韧带能自行修复不修补,能修补不重建的原则。另外早期手术也不能忽视,尽早恢复尺骨的解剖结构和桡骨小头的正常位置,可为环状韧带自行修复或者瘢痕愈合提供很好的条件,从而尽可能避免手术修补或重建环状韧带。

[1]Broberg M A,Morrey BF.Resultsof treatment of fracture-dislocations of the elbow[J].Clin Orthop Relat Res,1987(216):109-119.

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