丙戊酸钠静脉注射治疗难治癫癎持续状态六例体会

王利萍，刘 辉，杜 卫，苏凡凡，李靖宇

癫癎持续状态(SE)是神经科的急症，发病后需紧急处理，否则死亡率极高(可达30%)，临床上常首选地西泮静推及静点、巴比妥肌注来控制，但此类药物除导致呼吸抑制、低血压外，控制SE也较丙戊酸钠差，从而延误治疗时机。因此，建议早期、正确使用丙戊酸钠，使SE得以及早控制，预防缺氧、脑水肿等中枢损害。本研究分析6例地西泮难治性SE患者使用丙戊酸钠的效果，进一步探讨丙戊酸钠治疗SE的疗效和意义。

1 临床资料

选择2008年6月-2011年1月在我院住院的6例SE患者(经地西泮静推及静滴、苯巴比妥肌注、甘露醇静滴仍不能控制)，男4例，女2例，平均年龄42岁。发作类型:全面强直-阵挛发作持续状态(GTCS)4例，复杂部分发作持续状态(CPS)2例。病因:酒精中毒性脑病1例，脑外伤颅脑手术后2例，脑出血后遗症1例，病毒性脑炎1例，原因不明1例。既往有癫癎发作并服药3例，首发3例。见表1。

表1 6例SE患者的资料

2 治疗方法

发病后均立即给予地西泮10 mg静推(5 mg/min)。10min后再发不能控制，再重复上述治疗，并将60～100 mg地西泮加入250或500mL 0.9%氯化钠(或5%葡萄糖)持续静滴，根据病情调整滴速。如癫癎再发，重复静推地西泮10 mg，同时，肌注苯巴比妥0.1 g，持续吸氧或面罩吸氧。保持呼吸道通畅，吸出痰液、分泌物、舌咬伤后血液及呕吐物，纠正酸中毒，保持水与电解质平衡，脱水减轻脑水肿。治疗(＞3 h)后，6例患者SE症状仍不能控制，地西泮剂量120～180 mg。之后使用注射用丙戊酸钠，首次以10～15 mg/kg溶于注射用水5mL，静推4～5min;然后取400 mg溶于0.9%氯化钠250mL中以5 mg/(kg·min)泵入。6例患者用药总量均未超过1200 mg，用丙戊酸钠10～30min，SE即终止，停药后3例首发患者予丙戊酸钠片0.2 g口服，2～3次/d，另3例继续口服原用抗癫癎药，并适当给予1～2剂脱水降颅压药物甘露醇。见表2。

表2 6例患者的具体治疗方法

6例患者SE症状得到控制，至出院3～6 d，未见SE再发，且脑电图未见明显痫性放电，但多显示波幅较高的4～7 Hz θ慢波频率。

3 讨论

难治性SE是持续的癫癎发作，且对初期的一线药物—地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠无效连续1 h以上者［1］。由于地西泮起效快、作用强大，能迅速进入脑内，所以常作为抢救SE的首选药物。约33%的患者在3min内、80%的患者在5min内抽搐可得到控制。但由于本品除在脑分布外，亦广泛分布于各器官和组织，故持续时间较短。10～20min后，脑及血浆浓度急剧下降，病情发生反跳。因此，本品常需多次给药或静滴［2］，并需密切观察其对患者(特别是对呼吸及心血管系统)的影响。本研究中，2例患者出现呼吸表浅，呼吸抑制且分泌物过多，窒息，紫绀，短时间内指尖血氧饱和度下降。血气分析提示代谢性酸中毒。2例患者血压下降，需用多巴胺维持血压。因此，地西泮治疗重症SE的风险极大(特别是用量较大时)。

丙戊酸钠为广谱抗惊厥药物，主要作用于中枢神经系统，可增加γ-氨基丁酸的合成及减少其降解，从而增加脑内抑制性神经递质的浓度，降低神经兴奋性而抑制痫性发作［3-4］。丙戊酸钠主要分布于血液，静脉注射后可快速分布于细胞外液，通过脑脊液入脑。其在脑脊液中的半衰期为6～16 h，止痉效果好，无明显镇静作用，不影响意识的恢复，不影响呼吸和心血管系统。丙戊酸钠通过主动饱和机制透过血脑屏障，最大穿透的血药浓度为75 mg/L［5］。按体重给药，静脉注射在5min内完成，即可达到有效血药浓度50～100 mg/L。本研究中，此浓度范围的6例患者SE均得到了控制，有效率为100%，用药过程中未出现用地西泮时出现的大量分泌物、呼吸表浅、血压偏低等情况，抽搐停止后10～30min，患者意识转清。本文病例较少，不能完全反映丙戊酸钠对哪种类型的SE效果更好。结果表明，所有病例均在30min内发作终止，清醒后很快恢复抽搐前状态，建议在用地西泮静注无效的情况下尽早选择丙戊酸钠注射液，以减少SE症状长时间不能控制带来脑的不可逆损害、致残甚至死亡。

［1］吴江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:279.

［2］刘忠志，闫平建，刘建光，等.德巴金注射液治疗癫癎持续状态34 例［J］.医药导报，2007，26(2):159.

［3］李忠胜，柳国彦，吴永兴，等.丙戊酸钠静脉注射治疗癫痫持续状态的临床体会［J］.中国实用乡村医生杂志，2007，14(6):41，62.

［4］王云峰，周忠蜀.丙戊酸钠致Stevens-Johnson综合征的临床特点及文献复习［J］.中国医药，2008，3(1):57-59.

［5］Wheless JW，Venkataraman V.Safety high intravencus valproate loading in epilepsy patients［J］.J Epilepsy，1998，11:319-324.