3种社区康复服务模式对恢复期脑卒中偏瘫患者的影响1

罗峰，曹卫星，马丹

社区康复可以促进脑卒中偏瘫患者运动功能及日常生活活动能力的恢复，提高患者的生存质量，减轻家庭和社会的负担，这一观点已得到广泛认可。但目前，针对脑卒中偏瘫患者规范性的社区康复治疗模式尚无统一标准[1]。如何在遵循“低投入、广覆盖”的康复原则下，推广适宜的康复治疗技术，提高社区康复的整体康复效果，满足广大患者的不同康复需求，需要作进一步研究。为此，近3年来，我社区卫生服务中心根据本辖区的具体情况，通过居民健康档案的动态管理，区域内脑卒中报病卡随访管理以及社区卫生服务中心与二、三级医院双向转诊服务开展脑卒中“中心病房、门诊站点、家庭上门”三站式康复服务，尽可能做到康复服务全覆盖管理[2]。在此情况下我们设计了这样一个课题，对恢复期脑卒中偏瘫患者实施的不同社区康复服务模式进行比较，希望能找到更有效、经济、可行的康复干预措施，促进脑卒中患者的功能恢复。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年10月～2009年12月期间居住在上海市杨浦区殷行社区且纳入本社区三级康复网络管理的新发脑卒中患者87例，分为3组：①康复训练组：29例，其中男性19例，女性10例；平均年龄(60.34±7.09)岁；平均病程(48.24±7.66)d；脑梗死17例，脑出血12例；②训练强化组：30例，其中男性15例，女性15例；平均年龄(59.63±6.56)岁；平均病程(48.10±12.76)d；脑梗死16例，脑出血14例；③随访指导组：28例，其中男性14例，女性14例；平均年龄(60.21±7.98)岁；平均病程(45.36±9.97)d；脑梗死15例，脑出血13例。诊断符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管诊断标准，并经头颅CT和/或MRI检查证实。

入选标准:①存在肢体功能障碍，偏瘫侧上肢和/或下肢Brunnstrom分级在Ⅱ～Ⅴ级；②年龄40～80岁；③发病后2个月内；④格拉斯哥昏迷量表评分＞8分，神志清楚，生命体征稳定，听理解力基本正常，经简易精神评定量表(MMSE)评定为正常；⑤首次发病，或者虽不是首次发病，但只有最近一次才引起肢体功能障碍；⑥同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①严重的心、肝、肾等脏器疾病；②既往有痴呆、精神病史；③病程超过2个月，或多次发病，此次发病之前就留有肢体功能障碍；④严重语言或认知障碍，不能配合康复治疗。

3组患者性别、年龄、病程、病变性质等一般情况无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 康复服务模式

1.2.1 康复训练组 患者在病房或门诊接受综合康复服务[3]：①控制脑卒中诱发因素；②康复知识宣教；③康复训练：由康复治疗师根据患者的功能评价，综合运用Bobath、Brunnstrom、PNF技术以及运动再学习法，为患者进行一对一的规范康复训练[4-5]，每次45 min，每周不少于5次，持续时间3个月。之后3个月由康复治疗师每2周一次上门随访，进行康复指导，内容同随访指导组。

1.2.2 训练强化组 患者前3个月同康复训练组一样接受社区综合康复服务，一对一正规的康复训练持续3个月，之后3个月在门诊进行集体康复治疗：在2～3个康复治疗师指导下，家属或护工的陪同下，根据患者的肢体功能情况、认知水平进行分小组康复训练，如集体穿衣、进食训练、简易关节操、扶球训练等一些作业训练，自我辅助下被动活动训练、坐位站立位平衡训练、上下台阶训练等。每周3～5次，每次至少45 min。

1.2.3 随访指导组 入组患者由康复治疗师上门进行随访康复指导，持续时间为6个月，前2个月每周1次，后2个月每2周1次，最后2个月每月1次对患者进行康复干预。内容包括对患者高危因素的控制、康复训练指导(肢体运动功能、日常生活能力训练、作业治疗和认知治疗等)，同时加强对患者家属的辅导，并要求其督促患者进行每周至少3次，每次至少30～45 min的功能训练。

1.3 评定方法 采用简化Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment,FMA)运动功能量表、改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评分分别在入组时、康复干预3个月末、6个月末时进行运动功能、日常生活活动能力的评定。评估者不参加治疗，为单盲法评估。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件对数据进行组间、组内方差分析。

2 结果

2.1 MBI 康复服务3个月末时，3组MBI评分较入组时均有明显改善(P＜0.01)；康复训练组、训练强化组疗效优于随访指导组(P＜0.05)，但康复训练组、训练强化组两组比较无显著差异(P＞0.05)。康复服务6个月末，训练强化组、康复训练组量表评分较3个月末时有显著性差异(P＜0.05)，且训练强化组优于康复训练组(P＜0.05)，随访指导组量表评分无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 治疗前后3组MBI评分比较

2.2 FMA 康复服务3个月末时，康复训练组、训练强化组评分较入组时均有明显改善(P＜0.01)；两组间比较无显著性差异(P＞0.05)；随访指导组亦有改善，但无显著性差异(P＞0.05)。康复服务6个月末时，训练强化组评分较3个月末时有显著性差异(P＜0.05)，康复训练组、随访指导组量表评分无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 治疗前后3组FMA评分比较

3 讨论

社区康复是一种行之有效的康复服务形式，可以改善患者运动功能和提高日常生活自理能力，预防和减少偏瘫并发症的出现，最大限度的减轻患者的残疾[6-8]。脑卒中神经功能康复主要是基于神经系统的可塑性和功能重组原理[9]，一般认为偏瘫患者运动功能的恢复可在发病数日开始，1～3个月可达到最大程度的恢复，3个月后恢复减慢，6个月后有90%的患者恢复达到顶点[10]。本研究针对恢复期脑卒中偏瘫患者进行不同的社区康复服务模式，比较其对康复效果的影响。

康复训练组及训练强化组在前3个月中，由康复治疗师利用专业技术实施个性化、一对一的规范康复训练，抓住康复最佳时机，康复治疗的效果显著。训练强化组在其后3个月里根据患者的功能状态分别进行小组康复训练，这样有效地过渡到患者以团体形式主动锻炼，家属或陪护辅助督促，同时提高了患者自我康复意识，树立长期自我主动康复战胜疾病的信心，故在6个月末时患者运动功能及生活自理能力进一步改善。康复训练组在后3个月里以康复治疗师定期上门随访进行康复指导。我们在实践中发现，接受家庭随访患者的功能恢复和生活活动能力的提高不及训练强化组患者。患者的依赖性和被动性增强，在家庭中不积极、主动的按照治疗师的康复要求来完成训练内容，常常会听到家属抱怨患者不听从督促，不爱说话，喜欢睡觉，能做的事也不做，主动锻炼的机会甚少，导致功能恢复的缓慢和停滞；同时在家庭中有许多不利于患者训练的因素：家庭给予患者更多的是安逸休息的信息，早期还没环境改造的居所会给患者的日常生活带来极大不便，在一次次失败的经历以后，他们会习惯依赖于他人，减少生活自理的机会以及运动的量和时间。因此对于脑卒中偏瘫患者需要有一个良好的康复环境。

中枢性运动障碍是姿势控制、运动协调、肌张力异常等质的障碍。针对脑卒中的运动疗法应因人而异、循序渐进。在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失的正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复较好的关键[11]。随访指导组在康复干预期间治疗师参与康复训练的时间极其有限，主要是通过加强对患者家属的辅导，并要求其督促患者进行功能训练。研究发现，家属对治疗师教授的动作要领，尤其是有针对性的核心肌群的控制训练、躯体的协调性训练、异常姿势的矫正强化动作训练等，不能很好地掌握，以至于患者在康复训练时常存在动作代偿，不正确的训练同时强化了错误的运动模式，从而影响康复效果。

本研究结果显示，康复训练组与训练强化组康复效果显著，训练强化组在后3个月采用一对多的小组干预方法，在人力减少的情况下又可使患者功能障碍得到进一步改善。康复训练组后3个月采用上门随访指导治疗，人力未减少，反增加了往返路途的时间，效果亦非最佳。随访指导组因康复治疗师参与过少，康复效果有一定的局限性。由此看来，如何开展质优、价廉、便捷的社区康复服务，还需在卫生经济学方面做进一步研究。

脑卒中康复是一个长期渐进的过程，有些患者甚至要坚持终身。康复治疗技术实践操作性极强，康复治疗师在康复医疗中有中坚的、基础的地位，影响着康复治疗成败和质量优劣[12]。近年来，随着社区“六位一体”功能的不断完善，社区康复迅速发展起来，国家亦加大扶持力度，培养社区康复队伍。但康复资源仍十分匮乏而且分布不平衡，各地区应根据自身具体情况，让康复治疗专业人员尽可能的早期介入，把握好治疗时机，遵循规范的治疗模式，以促进脑卒中患者各项功能最大限度地恢复。

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[5]Patricia M.Davies.刘钦刚主译.循序渐进·偏瘫患者的全面康复治疗[M].2版.北京:华夏出版社,2007.

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