奥曲肽联合普萘洛尔治疗肝硬化上消化道出血及其对血流动力学的影响

匡大鹏

(北京市房山区第一医院，北京102400)

静脉曲张出血是肝硬化门脉高压的严重并发症。随着内镜在评估与追踪中的应用，食管曲张的发生率可高达80% ～90%［1］。静脉曲张出血病死率为20% ～40%，首次出血存活者中，50% ～80%的患者最终可再次发生出血［2］。奥曲肽是合成的八肽生长抑素类药物，通过减少门静脉压力和减少内脏血流量，使曲张静脉血流减少、压力降低而起到治疗作用。普萘洛尔能显著降低肝硬化门脉高压患者食管静脉曲张破裂出血的发生率，被公认为一级预防的首选药物。本文通过临床研究观察奥曲肽联合普萘洛尔治疗肝硬化消化道出血的临床效果及其对门静脉血流动力学的影响。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2003～2010年入本院的肝硬化并上消化道出血患者52例，经病史、临床表现、生化、B超检查或肝穿刺确诊为肝硬化，并均在出血24～72 h内经胃镜检查证实出血原因为静脉曲张破裂。其中男39例、女13例，年龄36～68岁，随机分为治疗组(奥曲肽联合普萘洛尔)27例和对照组(单纯奥曲肽)25例。除外标准:年龄小于36岁或大于70岁;已采用内镜下治疗或手术治疗;肝性脑病或肝癌者;对β受体有禁忌者。两组患者性别、年龄、出血量及其他临床表现、肝功能Child分级差异均无显著性，具有可比性。

1．2 治疗方法 采用同一个体自身前后对照研究，治疗组:奥曲肽首剂100 μg静脉输注，继以25 μg/h持续静脉滴注，维持1～3 d，同时加用普萘洛尔5 mg，3次/d，并逐步调整剂量，使心率下降20% ～25%，或使心率下降至55次/min。对照组则单用奥曲肽，用法用量同治疗组。两组患者均给予奥美拉唑抑酸，输血及补液治疗。

1．3 仪器及测量方法 参考相关文献［3，4］的方法，使用彩色多普勒超声显像仪，测定门静脉和脾静脉的内径(D)、血流速度(V)，通过公式计算血流量(Q)。从应用一般急救措施到应用奥曲肽之前随机抽取10点数据为治疗前的结果，取应用奥曲肽后至血压稳定后3 d的10点数据为治疗后的结果，并进行统计学分析。

1．4 疗效判定［5］止血标准:①无呕血和黑便，大便变干，颜色变黄，大便隐血转阴。②胃镜检查证实出血停止。③血压正常稳定，脉搏90次/min，肠鸣音正常。④胃管引流液变清或无色。⑤红细胞或血红蛋白无继续下降。疗效标准:24 h内出血停止为显效;24～72 h出血停止为有效;72 h后仍继续出血或止血后再出血，需采取治疗措施，如三腔二囊管压迫，急诊胃镜下止血(套扎、硬化剂等)，外科行断流术等为无效。

1．5 统计学方法 采用SPSS15．0统计软件，组内计量资料治疗前后比较采用t检验，组间比较采用方差分析，组间总有效率的比较采用χ2检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组显效 21例(77．8%)、有效 4例(11．4%)、无效 2 例(7．4%)、总有效率 92．6%，对照组分别为 14例(56．0%)、6例(24．0%)、5例(20．0%)及80%，两组临床疗效比较，治疗组显效率和总有效率高于对照组(P＜0．05)。治疗组和对照组止血时间分别为(15．3 ±5．4)、(21．2 ±6．3)h，P＜0．05。两组治疗前后门静脉和脾静脉血流量的比较见表1。

表1 两组治疗前后门静脉和脾静脉血流量的比较(ml，¯x ± s)

3 讨论

肝硬化门脉高压所导致的上消化道大出血，是消化内科或肝病科常见的急症和危重症，病死率高。目前急诊硬化剂治疗率达90% ～95%，但大出血时操作难度大;三腔二囊管压迫暂时性止血率最高达50%～90%，但放气后仍有30%再出血，且并发症多(如吸入性肺炎、窒息、压迫性溃疡、心率失常)。寻找有效的药物治疗仍是目前临床研究的重要方面。奥曲肽和普萘洛尔均为公认的治疗和预防肝硬化消化道出血的有效药物。

有研究证明，奥曲肽用于治疗食管胃底静脉曲张出血，可选择性地减少门静脉及其侧支循环血流量，降低食管胃底静脉的压力，并能增加食管下段括约肌的压力，减少胃内容物反流。据血流动力学研究显示，奥曲肽可减少25%内脏血流量，减少25%总肝血流量，降低10% ～25%的肝静脉楔压，降低35%的曲张静脉压，且该药高选择性降低门脉压。普萘洛尔［6］为非选择性β受体阻滞剂，其阻断心脏的β1受体而减少心输出量，内脏循环血容量相对减少进而降低门脉压;阻断内脏血管的β2受体，反射性使内脏血管α受体活性增加，内脏动脉收缩，血流量减少，肝窦内压降低，致门脉压下降，还可降低奇静脉血流，从而预防曲张静脉出血。普萘洛尔能显著降低肝硬化门脉高压患者食管静脉曲张破裂出血的发生率，疗效明显，不良反应少，且费用低廉，容易为患者所接受。两者合用可起到协同作用，提高临床治疗的有效率，显著减少出血时间，减少门静脉和脾静脉的血流量。

但本观察样本量偏少，在以后的工作中还会继续观察探索，以便进一步论证该治疗方案。我们推测奥曲肽和普萘洛尔合用可能能够进一步降低肝硬化门脉高压患者食管静脉曲张破裂出血的发生率，在今后的工作中可对患者进行随访，观察该作用。

［1］刘浔阳．肝硬化食管静脉曲张出血的一线预防［J］．临床外科杂志，2004，19(7):396-397．

［2］单成祥，杨宁，杭建飞，等．肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素的 Meta分析［J］．第二军医大学学报，2007，28(8):888-893．

［3］孙晓滨，赵聪，史维，等．肝硬变患者肝静脉血流频谱的变化［J］．世界华人消化杂志，2001，9(3):356-357．

［4］宋巍，朱可玉，徐伟峰．奥曲肽联合硝酸甘油与单用奥曲肽治疗食管胃底静脉曲张出血疗效对比分析［J］．中国现代医生，2009，4(29):53，71

［5］李兆申．重视食管胃静脉曲张出血的规范化诊治［J］．中华内科杂志，2006，45(6):447．

［6］Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，等．2007 年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2008，17(2):85-92．