椎弓根钉四步综合定位植入法在胸腰椎骨折手术中的应用观察

孙守勇，徐 龙，梁旭东

(枣庄市峄城区人民医院，山东枣庄277300)

椎弓根钉内固定术是骨科常用的治疗胸腰椎骨折的有效手段，术中椎弓根钉的正确定位及准确置入是手术成功的关键［1］。1994～2010年，我们采用椎弓根内固定器系统手术治疗胸腰椎骨折112例，其中2005年以前的52例(对照组)采用Weinstein定位法植入椎弓根钉，2005年以后的60例(观察组)采用四步综合定位法植入椎弓根钉。我们发现采用后一方法植钉，准确、有效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 两组共112例，其中男86例，女26例;年龄18～71岁，平均43岁。受伤原因:坠落伤58例，重物砸伤26例，交通事故28例。胸椎骨折32例，其中T116例，T1226例;腰椎骨折80例，其中L159例，L212例，L35例，L43例，L51例。所有病例术前均无截瘫症状。两组均在入院后8 h～14 d行手术治疗。两组患者年龄、性别、病情、住院至手术时间、麻醉方法等资料比较，P均＞0．05，具有可比性。

1．2 植钉方法 两组共112例 在气管插管全麻(16例)、硬膜外麻醉(96例)下行椎弓根钉内固定术治疗。对照组术中采用Weinstein定位法［2］植入椎弓根钉。观察组术中采用四步综合定位法植入椎弓根钉，具体步骤如下:①伤椎定位:以直视损伤痕迹为线索，根据术前胸腰椎X线或CT检查所显示的棘突骨折、横突骨折、椎板骨折等标志，初步确定伤椎;利用肋骨横突的解剖特点，结合术前X线及CT表现，准确定位伤椎。②确定进钉点:根据术前X线及CT检查，从胸腰椎正位X线片上可以看到椎弓根的类圆形投影及其与关节突关节、横突、肋骨的关系，以椎弓根类圆形投影中心点和关节突、横突、肋骨对应关系确定进钉点。③确定植钉参数:a．根据胸腰椎侧位X线片测量确定椎弓根内螺钉向头或尾的倾斜度(f角);b．根据胸腰椎CT片中的椎弓根横截面，测量确定螺钉内斜角度(e角);c．钉体植入椎体内50%～80%。以上3步完成后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器拉开切口，恒力稳持开路器缓慢进入。进钉前用探针探测钉道四壁有明显骨质感，证实钉道在椎弓根内，按术前预测角度缓慢拧入螺钉。

1．3 术后处理 术后即行X线片检查，评价螺钉位置及椎体复位程度。术后卧床2～3周，支具保护3～6个月。非负重期间自行翻身并加强腰背肌锻炼。术后随访10～36个月，平均18个月。

1．4 观察指标及评价方法 根据术后X线或CT检查，观察椎弓根内螺钉的f角、e角及植入深度，即螺钉植入的准确性。比较两组术中出血量、手术时间及并发症发生情况。

1．5 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件。数据以±s表示，组间比较采用配对t检验;率的比较采用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组共植入螺钉240枚，其中螺钉位于椎体内但在椎弓根类圆形投影外者1枚，植入椎间盘1枚，f角偏差4枚，植入过深2枚、过浅2枚，置钉正确率为95．8%;对照组共植入椎弓根钉224枚，其中误入伤椎4例，螺钉位于椎体内但在椎弓根类圆形投影外4枚，钉尾超越椎体中线1枚，植入椎间盘5枚，f角偏差24枚，植钉过深(达到椎体前缘)4枚、过浅7枚，植钉正确率为78．1%。两组植钉正确率比较，P＜0．05。观察组椎体高度恢复正常55例、过度2例、不足3例，椎体高度恢复正常率为91．0%;对照组分别为 48、2、6 例和 85．0%(P ＞0．05)。

两组术后伤椎前后缘椎体压缩率、前后缘高度比、楔变角及Cobb角均较术前明显改善，但两组术后比较，P 均 ＞0．05，比较见表1。

表1 两组手术前后伤椎前后缘椎体压缩率、伤椎前后缘高度比、楔变角及Cobb角比较

观察组手术时间为(65．5±6．5)min，术中 C 臂X线透视1～2次/例，术中出血(300±10)ml;对照组分别为(95．5 ±7．5)min、5 ～6 次/例、(510 ±10)ml;两组比较，P均＜0．05。两组手术切口均Ⅰ期愈合，发生脑脊液漏各1例(P均＞0．05)，经保守治疗愈合。均无脊髓及神经损伤发生［3］。

3 讨论

传统的椎弓根螺钉Weinstein定位法推广以来，在应用基于螺钉植入的椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折的临床治疗中，取得了较为满意的疗效［4］。但在具体操作中，易发生钉位不当及椎弓根爆裂、骨折复位不良、螺钉松脱及折断等并发症［5，6］。而这些并发症的发生与伤椎定位、进钉点和螺钉植入等参数确定不准确及手术操作不精细有关。传统Weinstein法定位根据解剖学的平均数据，适用于多数人群，但因局限于固定的进钉点及进钉角度，且未考虑个体化差异和节段性差异［7］，常常导致置钉位置的偏差。其具体操作步骤繁琐，需多次进行C臂X线透视，费时费力。

根据本观察结果，在行椎弓根钉内固定术中采用四步综合定位法，因其具有术前分析个体解剖差异，准确定位伤椎，精确入钉参数，进而准确完成置钉等优点，提高了螺钉植入的正确率和安全性，缩短了手术时间，减少了术中出血量和C臂X线的透视次数。我们体会植钉时应注意以下几点:①手术时患者体位宜取标准俯卧位，其e角、f角的实际角度应以椎板的冠状面为参照，而非手术台面为参照，保证螺钉植入精确。②根据腰椎正位X线片椎弓根类圆形投影中心点为实际入钉点，按照个体测量的参数置入椎弓根钉。③术前认真分析伤椎特点，如伤椎棘突处淤血，棘上韧带、棘间韧带损伤断裂，在手术之初即据此初步寻找确定伤椎序列，继而确定是否合并棘突、横突及椎板骨折，结合X线和CT定位基本可以明确伤椎位置。当然，为确认置钉椎体的正确性，可在第1枚钉置入后，X线透视1次，即可安全的将透视次数减到最低。我们认为，对于基层医院或无条件行C臂X线术中监视行椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎骨折时，宜采用该四步综合定位法植入椎弓根钉。

［1］Langrana NA，Harter RD Jr，Lin DC，et al．Acute thoracolumbar burst fracture［J］．Spine，2002，27(5):439-440．

［2］Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al．Spinal pedicle fixation:relisbility and validity of roent genogram based assessment and surgical factors on successful screw placement［J］．Spine，1988，13(1):1012．

［3］关骅，石晶，郭险峰，等译．脊髓损伤神经学分类国际标准(2000年修订)［J］．中国康复理论与实践，2001，7(2):49-52．

［4］张来波，贾堂宏，龚维明，等．胸腰椎骨折术后下肢深静脉血栓形成的原因及预防［J］．山东医药，2008，48(8)73-74．

［5］Roy-Camille R，Saillant G，Berteaux D，et al．Internal fixation of thelumbaz spine with pedical screw plating［J］．Clin Orthop，1986，203(12):7．

［6］胡有谷，党更町．唐天驷，等．脊柱外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2000:1816-1819．

［7］赵定麟．脊柱外科学［M］．上海:上海科学技术文献出版社，1996:442-443．