纤维囊性乳腺病外科手术应激与高血压、胰岛素抵抗和脂联素的交互关系

卢冠铭，李天资，梁 烨，潘兴寿，陆克兴，王若琦，马燕飞，刘 燕，赖腾芳

(右江民族医学院临床学院，广西百色533000)

外科手术后常出现高血糖、胰岛素抵抗(IR)等机体代谢紊乱，使机体抗感染、抗休克能力降低，影响切口愈合。已有研究证实，IR与原发性高血压(PH)、脂联素(APN)、手术应激等密切相关［1］，其机制尚不十分清楚。2010年6～12月，我们观察了纤维囊性乳腺病(FM)患者手术前后PH、IR和APN的交互关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院住院的FM患者24例，均为女性，且符合《外科学》(第6版)关于FM的诊断标准，并排除孕期、哺乳期、其他心脏疾病、继发性高血压、血栓栓塞性疾病、糖尿病、免疫性疾病、恶性肿瘤、感染和严重的肝肾功能损害者。根据是否合并PH随机分为2组:①单纯FM组12例，年龄32～36(34.2±1.3)岁;②FM 合并 PH 组 12 例，年龄32～36(34.3±1.1)岁。

1.2 方法 受检者均于月经干净后1～3 d住院治疗，并于卵泡期采血。采血前12 h禁食、烟、酒和咖啡等，分别于住院后第1天和手术治疗后第4天清晨空腹抽肘正中静脉血8 ml，室温下以3 000 r/min离心10min，分离血清。采用日立公司HITACHI7600-020ISE全自动生化仪、氧化酶法检测各组患者TC、TG、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平(试剂由美国Phoenix Pharmaceuticals公司提供);ELISA法检测APN水平(剂盒由深圳依诺金生物科技有限公司提供)。IR采用稳态模型胰岛素评价指数(HOMA-IR)表示，HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，数据以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，HOMA-IR不服从正态分布，取其对数进行比较;手术前后比较采用单因素、多水平方差交互分析法。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后 APN、FPG、FINS、HOMA-IR比较 见表1。

表1 两组患者手术前后APN、FPG、FINS、HOMA-IR比较(±s)

表1 两组患者手术前后APN、FPG、FINS、HOMA-IR比较(±s)

注:与手术前比较，*P＜0.01;与单纯FM组手术后比较，#P＜0.01

HOMA-IR组别 n APN(mmol/L)FPG(mmol/L)FINS(mIU/L)FM合并PH组12手术前 5.4 ±1.4 5.1 ±0.4 20.9 ± 6.4 4.7 ±1.5手术后 5.7 ±1.3# 13.1 ±4.1*# 36.7 ±13.7*#1.8 ±0.9*#单纯FM组 12手术前 10.6 ±3.2 4.7 ±0.4 8.6 ± 4.8 22.0 ±8.7手术后 12.2 ±5.0 9.5 ±1.5* 15.1 ± 8.6* 6.4 ±3.9*

2.2 血压和手术应激交互作用分析 单独效应和交互效应分析显示，血压和手术应激对FPG、FINS和HOMA-IR有交互作用(P均＜0.01)，血压与手术应激对APN水平变化均无作用。提示血压与手术应激对IR有协同作用，对APN无交互作用。见表2。

3 讨论

表2 APN、FPG、FINS和HOMA-IR与血压、手术变异的交互反应

众所周知，IR在高血压、糖尿病和血管事件性疾病中起重要作用。机体在感染、外伤或手术等应激作用下产生IR，应激性IR的程度与患者感染、外伤或手术的程度呈正相关，与预后呈负相关［2］。本文结果显示，单纯FM组患者手术治疗后，其FPG、FINS水平均有增高;但FM合并PH组患者手术治疗后，其FPG、FINS水平升高幅度更大。说明PH患者对手术应激性IR的表现形式是FPG、FINS水平呈现较大幅度地协同交互性升高，其机制可能与下列因素有关:①PH患者手术应激后增加氧化应激，严重干扰FINS信号传导;②PH患者血压增高，骨骼肌的血供量降低，FINS的敏感性降低;③手术应激直接损伤FINS传导通路。组织对FINS的敏感性降低和血糖利用效应降低是PH患者应激性IR的主要发生环节，其特征为应激后持续的高血糖和高FINS血症，FINS与组织中的FINS膜受体相结合，通过酪氨酸蛋白激酶和RAS信号途径来调节组织对FINS的应答，发挥调节生物的蛋白质更新、葡萄糖转运、脂肪酸代谢和血流动力学等［3］，与机体对应激导致代谢紊乱的发生和发展密切相关［4］。

APN是脂肪细胞分泌的一种激素蛋白，是一种血浆浓度与脂肪组织容积呈反比例现象的脂肪细胞因子，其通过降低肌肉和肝脏中TG的含量、抑制TNF-α的合成及其在内皮细胞中的作用，保护FINS信号链正常运转等途径改善机体的IR［5］。本文结果显示，手术应激对两组FM患者的APN水平变化不大，不论是手术前，还是手术后，FM合并PH组患者APN水平均较单纯FM组患者低。因此认为，APN持续不增与PH患者应激反应性IR密切相关。

综上所述，FM合并PH患者对手术应激反应IR有负面影响，控制高血压，提高APN水平对改善患者应激性IR或许有积极的意义。

［1］Deedwania P.Hypertension，dyslipidemia，and insulin resistance in patients with diabetes mellitus or the cardiometabolic syndrome:benefits of vasodilating β-blockers［J］.J Clin Hypertens(Greenwich)，2011，13(1):52-59.

［2］Kasai T，Miyauchi K，Kajimoto K，et al.The adverse prognostic significance of the metabolic syndrome with and without hypertension in patients who underwent complete coronary revascularization［J］.J Hypertens，2009，27(5):1017-1024.

［3］Waib PH，Goncalves MI，Barrile SR.Improvements in insulin sensitivity and muscle blood flow in aerobic-trained overweight-obese hypertensive patients are not associated with ambulatory blood pressure［J］.J Clin Hypertens(Greenwich)，2011，13(2):89-96.

［4］尉继伟.手术创伤与胰岛素、甲状腺激素的关联［J］.中国基层医药，2005，12(11):1495-1497.

［5］Raber G，Schneider HP.Nipple discharge:differential diagnostic considerations［J］.Ther Umsch，1993，50(5):286-290.