肝硬化患者低蛋白血症的营养支持

贾润萍，吕蔚萍

(郑州大学第二附属医院营养科 河南 郑州 450014)

肝脏是糖、脂肪、蛋白质代谢的中心器官，肝硬化导致肝脏的代谢功能下降，引起营养代谢障碍，导致患者营养不良。80%～100% 的肝硬化患者均存在不同程度的营养不良，而且80%为蛋白质和(或)能量不足［1］。营养支持治疗不仅可改善患者的营养状况，增加蛋白质合成，减少蛋白质消耗，加速肝细胞的修复和再生，还可预防肝性脑病，提高生活质量。

1 肝脏在蛋白质代谢中的作用

肝脏是体内物质代谢的枢纽，它与糖、脂肪、蛋白质、维生素及激素等的代谢密切相关，还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能。肝内蛋白质的代谢极为活跃，除合成自身所需蛋白质外，还合成多种分泌蛋白质，如血浆蛋白中，除γ－珠蛋白外，白蛋白、凝血酶原、纤维蛋白原及血浆脂蛋白所含的多种载脂蛋白(Apo A，Apo B，Apo C，Apo E 等)等均在肝脏合成。肝脏合成白蛋白的能力很强。成人肝脏每日约合成12 g白蛋白，在维持血浆胶体渗透压中起着重要作用。

肝脏在血浆蛋白质分解代谢中亦起重要作用。蛋白所含氨基酸可在肝脏经过转氨基、脱氨基及脱羧基等反应进一步分解，体内大部分氨基酸，除支链氨基酸在肌肉中分解外，其余氨基酸特别是芳香族氨基酸主要在肝脏分解。故严重肝病时，血浆中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降。

肝脏也是胺类物质解毒的重要器官，肠道细菌作用于氨基酸产生的芳香胺类等有毒物质，被吸收入血，主要在肝细胞中进行转化以减少其毒性。当肝功不全或门体侧支循环形成时，这些芳香胺直接进入神经组织，进行β－羟化生成苯乙醇胺和β－羟酪胺，抑制儿茶酚胺类神经递质的功能，与肝性脑病的发生有一定关系。

2 肝硬化患者低蛋白血症的原因

2.1 营养物质代谢紊乱

2.1.1 蛋白质合成减少:肝硬化时，由于有效的肝细胞总数的减少和肝细胞代谢障碍，导致血白蛋白合成量可减少50%以上，引起低白蛋白血症，影响正常血浆胶体渗透压［2，3］。

2.1.2 蛋白质分解代谢增加:肝硬化时肝糖原含量仅为正常肝的1/2，肝糖原产生量仅为正常人的62%，而来自糖异生的葡萄糖产生量则高于正常人的2倍。血浆胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素水平升高，又使肝硬化患者处于高代谢状态，由于肝硬化患者对葡萄糖的利用障碍，从而引起其早期蛋白质分解代谢增加，晚期脂肪氧化分解也增加，从而发生低蛋白血症及营养不良。

2.1.3 生长激素抵抗:生长激素(GH)是体内主要的促进蛋白质合成的激素，近年来，国内外学者对生长激素一胰岛素样生长因子(IGF－Ⅰ)轴的研究发现，它在调节葡萄糖、蛋白质、脂肪及能量代谢中具有重要作用。GH大部分作用是通过IGF－Ⅰ介导的，而IGF－Ⅰ的合成释放由GH刺激引起，IGF－Ⅰ主要由肝细胞合成释放。肝硬化患者存在生长激素抵抗现象，导致肝脏合成IGF－Ⅰ及其结合蛋白发生障碍，引起肝脏白蛋白合成下降，葡萄糖异生和糖原合成减少。目前认为，胰岛素抵抗、外周血高生长激素水平在肝硬化营养不良中具有重要作用［4］。

2.1.4 高瘦素血症:瘦素是肥胖基因的产物，由脂肪细胞合成的蛋白类激素，具有抑制食欲、抑制脂肪合成、减少能量摄取、增加能量消耗等生物学效应。Kalaitzakis等［5］研究发现肝硬化患者血清瘦素水平显著高于健康对照组。Campillo［6］研究表明，男性酒精性肝硬化患者血清瘦素水平较对照组升高。血清瘦素水平增高影响肝硬化患者的营养状况，引起摄食减少，能量消耗增加，体重下降，最终导致营养不良。血液瘦素水平与营养不良的相关指标呈正相关，表明高瘦素血症在肝硬化营养不良中起重要作用，一定程度上可作为诊断营养不良的有效指标，尤其是可用于判断脂质营养状况的变化。近年来研究结果表明，各种原因导致的肝硬化患者均伴有血清瘦素水平增高，高瘦素血症和肝硬化患者的营养不良的发生、发展密切相关［7］。

2.2 蛋白丢失增多 腹水、消化道出血等可导致大量蛋白丢失。

2.3 蛋白摄入或吸收减少 ①由厌食、呕吐、低蛋白饮食导致;②肝硬化门静脉高压症患者胃肠粘膜病变可引起蛋白吸收障碍。

3 肝硬化患者营养不良的表现

肝硬化患者营养不良表现为肌肉和脂肪储备减少、机体免疫功能下降及难以纠正的低白蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱失衡，血内氨基酸谱发生紊乱，血氮升高，严重者有肝肾综合征［8］。营养不良与肝病的严重程度密切相关，并且对临床预后有重大影响。

4 肝硬化低蛋白血症患者的营养支持

4.1 能量需求 充足的热量是肝硬化治疗的物质基础，可保护肝脏，减少蛋白分解，节约蛋白，有利于纠正低蛋白血症。肝硬化患者在不同的阶段，其能量消耗和营养物质的氧化均不同。能量消耗随疾病的严重性和病程而不同，因此营养支持方案需按个体情况来确定。营养医师应根据肝硬化患者能量的消耗，确定每日提供的能量。以Harris Benedict公式计算患者的静息能量消耗(Resting energy expenditure，REE):

男性REE(kCal/d)=66+13.7×W+5×H －6.8×A。

女性 REE(kCal/d)=65.5+9.6 ×W+1.7 ×H－4.7×A。

公式中W代表体重(kg)，H为身高(cm)，A为年龄。在求得的REE值基础上，分别乘以1.2～1.4的矫正参数。一般由此求得的热量值为25～30 kCal/kg。但是，Madden研究表明，肝硬化患者能量消耗值即实际测得的REE值远远大于公式计算的预测值，因此对肝硬化患者的REE值进行实际测量较为合理。美国肠内肠外营养协会［9］推荐:①有条件做能量消耗测定时，提供1.25倍实际测得的REE给卧床的营养不良患者;提供1.5倍实际测得的REE给能自主活动的营养不良患者，热卡∶氮=100∶1。②如果不能做能量消耗测定，提供8 368 kJ/d热量给卧床的营养不良患者，热卡∶氮=100∶1;提供10 041.6 kJ/d热量给能自主活动的营养不良患者，热卡∶氮=100∶1。

肝硬化患者营养支持应遵循代谢支持(Metbolic support)的原则，在为机体提供必需营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷［10，11］。热量供给应注意避免营养补充过多，过度营养会加重肝脏负担，带来高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列的严重后果。2000年，欧洲营养协会达成以下共识［12］:①肝硬化患者处于高代谢状态，饮食中需要比正常人添加更多的蛋白质，才能维持其氮平衡;② 大多数患者可耐受正常甚至更高的蛋白质摄入，而不产生肝性脑病;③ 可对肝硬化患者的饮食习惯进行调整，在平常几餐的基础上，有必要晚上加餐;④对重症营养不良患者，应考虑补充氨基酸，以满足蛋白质合成的需求;⑤对少数不能耐受蛋白质从胃肠道摄入的患者，如肝性脑病者，可考虑以支链氨基酸作为氮源。

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)也推荐了肝硬化病人的肠外营养指导原则如表1［13］。

4.2 对于肝硬化患者支链氨基酸(BCAA)的营养补充 许多研究发现BCAA的补充可有效降低肝硬化病人的蛋白质代谢，刺激肝脏蛋白合成，纠正负氮平衡，改善营养状况。Matsuoka等报道［14］肝硬化早期给予BCAA可以抑制蛋白质分解，改善蛋白质、氨基酸和血氨的代谢。也有作者报道［15］少数病人口服富含BCAA的氨基酸溶液，减少肝性脑病发生率，改善了精神症状，听觉反应时间缩短。应用支链氨基酸制剂在提高肝硬化患者血清蛋白水平的同时可使其血糖水平下降，但不会加重胰岛素抵抗。膳食中补充BCAA不但未见肝性脑病发生，相反通过饮食补充蛋白增加了氮含量，有研究认为BCAA可通过有效地减少其他氨基酸经骨骼肌细胞流出，从而减少循环系统中AAA的数量，其中亮氨酸作用最明显。对于BCAA的最佳剂量并未明确制定，有研究认为BCAAs作为摄入氨基酸的一部分占蛋白总量20%～25% 。最新ESPEN指南认为肝硬化代偿期无须专门的配方产品，只有在肝硬化伴肝性脑病患者才需要富含BCAA(35% ～45%)的氨基酸溶液。BCAA只含有3种必需氨基酸，故只能短期应用，长期营养支持仍需补充复方氨基酸(FCAA)。

4.3 生长激素联合适当的营养物质补充可以促进肝硬化患者肝脏蛋白质合成 肝硬化患者的蛋白质分解伴随着明显的生长激素(GH)抵抗现象，患者血清GH水平增高，但胰岛素样生长因子(IGF－1)和胰岛素样生长因子结合蛋白－3(IGFBP－3)浓度降低。特别是术后患者IGF－1产生受到明显的影响，使蛋白质的合成受到更加明显的抑制。新近的研究发现，外源性生长激素可以克服肝硬化患者GH抵抗现象，使IGF－1及IGFBP水平升高，氮平衡改善。有报道，应用重组人生长激素治疗，对纠正低蛋白血症的远期疗效好，无明显不良反应［16］。

表1 肝硬化病人的肠外营养指导原则

4.4 选用适当的植物蛋白 植物蛋白对改善患者的氮平衡优于动物蛋白。植物蛋白的特点:含蛋氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸比动物蛋白低;含纤维素高，吸收率低，有利于通便;改变肠道菌群，从而减少内源性氨的产生和吸收。特别对于亚临床肝性脑病的患者，植物蛋白可截留肠道细菌，减少氨吸收，优于动物蛋白，但由于植物蛋白会产生早饱、腹胀、大便增多，混合蛋白饮食作为最佳长期饮食方案被推荐［17］。有学者认为BCAAs补充剂应当联合植物纤维和植物蛋白或伴随高蛋白食物一起服用才能更好的减缓肝脏疾病进程，提高存活率和生命质量［18］。每日蛋白质推荐量:未发生营养不良的肝硬化代偿期氨基酸补充量1.2 g/kg.d;肝硬化失代偿期伴重度营养不良的则在1.5 g/kg.d。

总之，营养支持要合理、有效，恰当的营养支持可改善肝硬化患者的营养状态，提高患者的免疫功能，促进肝功能恢复，减少感染、腹水等并发症，改善患者近期及远期预后，提高生活质量，提高生存率。

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