自控法硬膜外镇痛与气囊助产联合应用的临床观察

李 芬，梁彩虹，袁蜀豫

(中牟县妇幼保健院妇产科 河南 中牟 451450)

随着围生医学的发展和人们生活水平的提高，孕妇对分娩提出了更高的要求，无痛分娩，缩短产程是产科临床亟待解决的课题。我院于2010年开展PCEA加气囊助产分娩，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年2月至11月在我院住院初产妇520例，年龄20～34岁，孕周37～41周，无头盆不称、无骨产道及软产道异常，无产前出血、无妊娠合并症及并发症。随机抽取260例(观察组)接受PCEA加气囊助产，另260例作对照。

1.2 方法 第一产程宫口开大3～4 cm，胎心监护呈反应型，由麻醉医师给予连续硬膜外麻醉应用自控泵给予镇痛。孕妇取膀胱截石位常规消毒会阴阴道后，应用自动气囊助产仪设定气囊直径8 cm，将气囊置于宫颈内口缓慢充气，宫颈扩张至8 cm维持3 min，行人工破膜，再用气囊扩张阴道上段2次，阴道下段1次。

1.3 检测项目 ①孕妇生命体征(TPRBP);②产程;③新生儿Apgar评分、分娩方式及并发症;④孕妇疼痛分级采用WHO疼痛分级标准判定:0级:无痛腰酸或稍感不适。Ⅰ级:腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影响。Ⅱ级:明显腰酸痛伴出汗，呼吸急促但仍可忍受，睡眠稍受影响。Ⅲ级:强烈腰腹疼不能忍受，喊叫辗转不安，不能睡眠。

1.3 统计学方法 采用秩和检验、u检验和χ2检验。

2 结果

2.1 镇痛效果 观察组硬膜外穿刺并置管成功后，给药20 min后宫缩痛明显减轻或无痛，据WHO疼痛分级标准判定。经秩和检验，2组阵痛强度比较差异有统计学意义(Z=19.22，P ＜0.01)。见表1。

2.2 分娩方式和产程影响 分娩方式分为阴道分娩和剖宫产两种。观察组和对照组阴道分娩分别为235例(90.38%)和 179 例(68.85%)，观察组阴道分娩率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=18.58，P ＜0.01)。对两组阴道分娩者进行产程比较，观察组活跃期及第二产程时间明显短于对照组，差异有统计学意义;2组第三产程时间对比差异无统计学意义，见表2。

表1 2组孕妇阵痛强度比较

表2 2组阴道分娩孕妇产程时间比较(min )

表2 2组阴道分娩孕妇产程时间比较(min )

活跃期 第二产程 第三产程观察组组别 n＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 235 91.56 ±35.67 38.46 ±25.61 8.61 ±4.63对照组 179 189.37 ±81.52 68.17 ±24.57 8.94 ±4.34 t 15.00 11.97 0.75 P

2.3 母婴结局影响 观察组产后出血、会阴侧切及新生儿窒息率明显下降，两组比较差异有统计学意义;产后尿潴留两组比较差异无统计学意义。见表3。

表3 两组孕妇母婴结局比较

3 讨论

3.1 PCEA与气囊助产联合应用的意义 由于种种医源性因素和社会因素的影响，目前的剖宫产率已升到了惊人的高度，有的地区和单位甚至已超过了阴道分娩率，几乎替代了人类繁衍的必经之道—阴道分娩而成为常规的分娩方式［1］，使剖宫产术失去了只是在母儿生命发生严重威胁时才手术结束分娩以挽救母儿生命的本意，这样不但不能使孕产妇和围生儿发病率及死亡率继续下降［2］，相反，使一些众所周知的近、远期手术并发症对母儿健康产生不良影响。本观察组通过应用PCEA加气囊助产，减轻阴道分娩痛苦，明显缩短产程，改善阴道分娩质量，有效降低剖宫产率。

3.2 PCEA与气囊助产联合应用的镇痛效果和优势

PCEA技术的优点是孕妇可以根据自我感觉自己控制，达到用药量最少而镇痛效果最佳的目的。本观察组在宫口开3～4 cm时硬膜外给药20 min后，宫缩痛明显减轻或无痛。同时使用气囊扩张软产道，较短时间内将宫颈由3～4cm扩张至6～8 cm后，施行人工破膜，比常规待产能提早数小时发现羊水污染，并得到尽早处置，明显减少了胎儿窘迫的时间及程度，再加上能使已处于窘迫状态之胎儿尽早娩出并脱离宫内不良环境，可以避免发生新生儿重度窒息［3］。本观察组活跃期及第二产程明显短于对照组，剖宫产率明显下降。由于气囊机械性扩张软产道，使胎儿通过时阻力减少，有利于胎头内旋转及下降，气囊刺激压迫盆底组织使孕妇向下屏气用力，使用腹压，有效缩短产程。从而减少了由于产程延长所致的剖宫产和产后出血的发生;由于减少了胎儿承受宫缩时相对缺氧时间，也减少了胎儿宫内窘迫所致的剖宫产和新生儿窒息的发生。

3.3 PCEA与气囊助产联合应用的安全性 本观察组会阴侧切、产后出血及新生儿窒息率明显低于对照组，而产后尿储留的发生率无增加。气囊助产术的主要作用机制是机械扩张刺激宫颈，使宫颈平滑肌纤维、弹力纤维及结缔组织松弛，同时反射性地引起垂体后叶增加内源性缩宫素和前列腺素的合成与释放，从而使宫颈软化、缩短和扩张，是符合自然分娩的［4］。阴道经扩张后，肌肉松弛，阻力降低，胎儿在产道内受到的压力减少，从而有利于优生和缩短产程［5］。另外，PCEA能有效减轻气囊扩张宫颈的疼痛等不良刺激，使医疗干预更加人性化，进一步降低新生儿窒息率及产后出血率;而气囊助产也有助于抵消麻醉药对运动神经的阻滞作用。二者结合使产妇精神放松，盆底组织松弛，宫缩协调有力，降低会阴侧切率，做到健康分娩。

3.4 促进 PCEA与气囊助产规模化开展的对策

PCEA联合气囊助产安全有效，可提高母婴健康。但目前，我国剖宫产率高达40% ～60%，而无痛分娩率不到1%，其主要原因有:①大部分产科工作者对异常增高的剖宫产率重视不够。②麻醉师和助产人员配备不足，且配合不力。③孕妇及家属对分娩镇痛认可及接受程度较低，对分娩方式的选择缺乏正确认识。④医患关系紧张，对分娩方式的选择医生不能占主导地位。⑤基层医院所面对的孕妇的经济条件限制。⑥缺乏完善的镇痛管理规范。促进PCEA联合气囊助产技术健康规模化发展，必须制定相关的政策和规章制度。对麻醉师、产科医师及助产人员进行规范培训，更新观念，密切合作。采取多种渠道对孕妇及家属进行宣传教育，主动配合，以推动PCEA联合气囊助产技术规模化开展。

［1］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7):385-388.

［2］ 方艳梅，陈茂林，张元宝，等.气囊助产960例临床应用分娩结局分析［J］.中华现代妇产科学杂志，2006，3:822-823.

［3］ 田扬顺.气囊助产术［M］.北京:人民卫生出版社，2003.51-59.

［4］ 田扬顺.促进自然分娩新技术［M］.北京:人民军医出版社，2008.138-144.