完善电子病历及工作导向的思考

朱娅娅 应千山 杨飞 浙江省台州医院

电子病历（简称EMR）也叫计算机化的病历系统或称基于计算机的病人记录，它是采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录，由一系列关于个人健康资料的数字化档案库（Repository）构成，它反映了病人的整个医疗过程，储存了病人全部的医疗信息[1]。2010年4月卫生部出台电子病历基本规范（试行），为电子病历的推行和应用奠定了有力的基础。随着纸质档案的不断增加，医院信息化建设的不断发展，档案的无纸化管理成为医院可持续发展的必然趋势。

电子病历的发展与应用

EMR并不是一个孤立的系统。初期的电子病历只是一种类似于Word文本的格式，替代手写纸质病历，但这仅仅是机打“电子病历”，无法实现信息共享。我国的电子病历发展大致经过三个阶段[2]：第一阶段数据库采用SQL Server,以传统的Word等文档编辑工具实现编辑。第二阶段数据库采用oracle。第三阶段是以XML技术为基础的HL7。XML是当前处理结构化文档信息的有力工具。扩展标记语言XML是一种简单的数据存储语言。近年来HL7组织推出的HL7V3和CDA标准都是基于XML技术的医疗行业标准，以方便数据交换和信息共享。

2003年，我院电子病历初具模型，以Word文本编辑的电子病历模版普遍的应用于临床，自此，一直被认为是“天书”的病程记录在一定程度上得到了解决。然而，这个时期的电子病历仅仅是处于机打病案和手写病案并存的阶段，机打病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印成纸质的病历[3]。机打病历超越了传统手写病历的模式，提高了病历的书写效率且字迹清晰，但它是真正意义上的电子病历吗?是否实现了电子病历所涵盖的功能呢? EMR是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的文本内容，还有图形、图像等多媒体信息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。涵盖了所有纸张病历的功能，在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。很显然，机打病历远远不能满足用户的需求，且存在诸多的弊端，一种新型电子病历的研发迫在眉睫。

2009年，一套基于XML技术的电子病历管理平台在我院得以广泛的实施，它有效地解决了电子病历的建模、存储和传输、共享与交换以及编辑和查看等电子病历管理的主要问题[4]。一个完整的电子病历管理平台应该具备如下功能：基于有关标准建模、归档与存储、检索和访问、显示和输出、编辑和辅助支持、交换和共享、安全等支持功能以及标准支持。它是以电子病历为核心，集合了HIS，LIS，RIS，PACS等数据交换标准，实现数据共享。电子病历系统示意图如图1。

完善电子病历的因素

经过近两年漫长的摸索，电子病历在不断地完善。它实现了很多纸质档案难以实现的功能，比如它的时效性，医生可以随时调阅自己的EMR，能够准确直观地了解该病人所接受过的治疗及检查结果。EMR的存储容量大，相比纸质档案需要庞大的存储空间，且介质需要严格地防腐防霉工序，EMR在这些问题上都一并得到了解决。因此，电子病历系统的建设在医院的信息化服务当中越来越突显其核心地位。然而，EMR目前还仅仅是处于完善阶段，那么，EMR存在哪些缺点，还有哪些功能需要完善呢，这是我们接下来将要思考的问题。

EMR的安全机制 EMR实行分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权，不同级别的医生拥有不同的权限，很多医生法律意识淡薄，冒名打印的现象普遍存在，加上EMR的模版功能操作简便，套用模版、信息错误的情况时有发生，如一病人家族史应该是父母健在，套用错误信息却是“父母双亡”，使得电子病历存在一定的安全隐患。

在传统的病历书写中，各级医务人员都需在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能按传统的手书进行签名的，替而代之的是电子签名的方式[5]。电子病历法律支持方面欠缺，国家规定医患取证责任倒置，这使得医院存在一定的被动性。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》及数字化认证电子签名技术的应用，填补了图片签名法律方面的空白。

EMR的质量控制 优秀的电子病历作为医疗文书，具有临床、教学、科研的重要价值，是发生医疗纠纷时有利的举证依据。带有缺陷的病历往往为医疗纠纷埋下了隐患。病历不仅能够记录患者的病情变化，其质量的高低更是一个医院医疗水平的反映，抓好病历质量的管理是提高医院医疗技术水平和防范医疗纠纷的重要方法。电子病历的书写离不开医生，此时，医生的素质就显得尤为重要。一份病历是否有内涵直接体现在医生的书写水平上。如有些医生业务水平不高，责任心不强，其书写的病历肯定也缺乏一定的科学性和逻辑性。

EMR的病案流程控制 如图2所示，电子病历系统有一套严格的流程控制，临床科室收集各个病区的病历信息，编辑成病历模版，医生能够熟练地使用模版书写病历，这在一定程度上缩减了医生书写病历的时间，能快速有效地完成病历，极大地提高了工作效率。提交电子病历系统之后，病案室人员进行编码并且归档。众所周知，病案室的流程管理是通过对纸质病案的收集，整理，归档，利用，在未来的几十年，电子病历是趋于完善的过程，纸质病案还不能取消，而电子病历系统对于纸质病案的去向管理却还缺少相应的控制，比如，纸质病案回收到病案室，电子病案系统不能及时地显示出纸质病案是否已经回收，显示不出在哪个环节上，不利于病案科工作的开展。

电子病历形势下病案科管理模式的改变

病案科是整个医院的信息中心，它在医院管理中既有业务职能又有行政职能。其业务管理职能体现在病案科专门负责病历资料的收集、整理、加工、保管及统计利用。而在病案归档前对病历进行质量监控是医疗单位医疗质量监控的重要手段之一。通过对病历信息提取、数据挖掘、统计，可以分析出医疗质量的优劣、单病种费用的比较等，为医院经营管理提供科学依据[6]。病案科随着医院信息化建设的不断发展，将以开放式的广域网络集成化信息管理模式为主，以数据仓库为数据管理技术，以知识管理为中心，以人为本，融合现代先进管理思想与方法对电子病历进行科学管理。

病案信息传递的及时性 传统的病案管理具有非常清晰的层级结构，电子病历实施以后，病案信息在医院管理当中的使用频率呈上升趋势，使用者通过EMR缩短了使用时间，能及时有效地调阅病案信息，作为一个信息部门，如果不能直接提供给利用者有效的信息，将会大大降低病案信息的传递速度。

病案信息的网络化 信息技术的迅猛发展，推动着信息网络化的飞速前进，病案信息不单单只局限于一个部门，而是呈网状结构向外辐射。卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。

病案工作导向 传统的病案管理模式主要是在纸质病案的基础上进行整理、质控、保管以及利用，工作的内容是以整理与保管为主导方向。随着病案的不断发展，有些医院保存的病案甚至不止三十年，病案管理制度上明确规定病案原则上应永久保存，纸质档案逐渐增多，这就要求医院要提供相当大的保存空间及投入高额的设备管理，这对于一个医院来说将是一笔不少的支出。怎样才能减少这方面的支出呢？EMR正处于不断完善的过程，未来的发展趋势将是电子病历逐步替代纸质档案的过程，病案室也可以从整理、储藏的日常工作转变为对病案信息的统计分析利用，为科研工作做好充分的准备。

我院的EMR正处于刚刚起步及完善的阶段，电子病历的发展对推动整个医院乃至整个社会的发展具有积极有效地作用，对于提高医疗、科研、教学水平，节省医院成本都具有重大的意义。

1 张星光,张艳琦.浅淡电子病历标准化[J].标准与标准化研究，2010,(3):74-76

2 卢樱,朱旭玮,刘晓东.浅淡电子病历的发展和在我院的应用[J].科学管理，2010,(1):83-85

3 张红宇,赵国光,李小莹.计算机打印病历常见问题分析及应对策略[J].中国病案，2010,11:28-29

4 林晓东，辜晓燕，薛飞，等.基于XML技术的电子病历管理平台研究与实现[J].医学信息学杂志，2010,(2):18-21

5 袁雪莉.电子病历的现状与难点分析[J].计算机与现代化，2010,10:199-204

6 何小菁,李洪兵,胡杰.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理，2010,(1):60-62