公立医院推行惠民便民措施存在的问题及建议

2011-06-09钱敏才浙江省湖州市第三人民医院

医院管理论坛 2011年9期

钱敏才浙江省湖州市第三人民医院

公立医院改革涉及广大人民群众的切身利益，也涉及广大医务人员的利益，有无广大医务人员的积极参与，是公立医院改革成败的重要因素。2010年全国16个城市进行了公立医院改革的试点，2011年在试点基础上，部分工作将实行全面推开。国务院办公厅发布的《2011年公立医院改革试点工作安排》的通知提出，要加快公立医院改革步伐，开展重大体制机制综合改革试点，推进公立医院服务体系建设发展，在全国推行惠民便民措施，充分调动医务人员积极性和推进形成多元化办医格局等措施。

从该通知公布的内容来看，公立医院改革可以分为以政府高层和各级行政、卫生主管部门负责“顶层设计”或执行的内容，如重大体制和机制综合改革试点的推进，管办分开、政事分开、医药分开，公立医院服务体系建设发展等。另一部分为公立医院为主导推行的内容，如增强服务，改进流程，控制费用和强化安全、完善人事和分配制度等。作为一名普通医务人员甚至医院管理者，对涉及“顶层设计”的内容，感觉无能为力。而对以医院为主导的“推行惠民和便民措施”的实施，又因在政府保障和投入机制尚未建立和完善的情况下，在实施过程中碰到的问题和困惑较多。主要体现在以下几个方面：

预约门诊和双向转诊方面

预约门诊和双向转诊是缓解人民群众看病难、看病贵的有效举措，也是国际性的门诊诊疗模式。公立医院改革要求所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，社区转诊预约的优先诊治，到2011年底，社区转诊预约占门诊就诊量的比例要达到20%，本地复诊预约率达到50%。暂且不论这些指标的科学性如何，从现在不同地区和医院的实施情况来看，有较多的问题需要解决：一是预约途径和平台不统一，工作量大而效率低下；二是爽约率高；三是网上预约号常被“黄牛”秒杀；四是预约病人与非预约病人之间矛盾时有发生；五是边缘山区或交通、通讯落后地区根本无法预约门诊，在一定程度上加重了他们的看病难，看专家难。

推广优质护理服务方面

2011年公立医院改革试点工作安排中规定，全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上病房，40%的地市级二级医院和20%的县级医院开展优质护理服务[1]。优质护理的硬性要求是床护比达到0.4:1，在“医疗质量万里行”活动中也要求，创建“温馨病房”床护比要达到0.5:1，甚至更高。而目前绝大部分医院都达不到这个标准，甚至远远低于这一标准。广大的医院管理者都明白优良的护理一定要有足够的护理工作者，这也是临床质量和安全的基础保障。但是，在政府投入严重不足的情况下，医院根本无法承担这么高的人力成本，这也是造成目前医院护理人员严重缺编，且大部分医院三分之一以上护理人员属外聘编制的根本原因。今年我省各大医院均新招护理人员百人以上，充分显示了医院对开展优质护理工作的重视。但令人担忧的是，护理是一项专业技术，没有几年的经验积累，仅达到了数量是无法达到优质护理要求的。而且，随着人力成本的大幅攀升，医院没有足够的收支节余，政府没有相应的投入，医院的运行将经受严峻考验。

医疗费用的监管控制方面

人民群众的医疗负担已成为新的“三座大山”之一。缓解老百姓看病贵问题，除了提高老百姓的医疗保障外，控制医疗费用不合理增长也是重要环节。公立医院改革试点工作安排中要求各地根据经济社会发展水平、保障能力和服务技术成本等确定本地区门诊、住院均次费用的增长率，药品比例等。地方政府为了执行国务院的决定，对公立医院提出了门诊、住院均次费用零增长的要求，并纳入院长考核目标。这对控制医疗费用的增长将起到决定性的作用，医院想增加业务收入，只能靠增加服务人数和增加工作量，从一个层面上是有道理的[2]。但从另一层面来看，假如医院的工作量与上年持平，那么在物价普遍上涨的前提下，医院的日常运行、新技术新项目开展带来的费用上涨无法消化，迫使医院采取一些不良对策，如不该住院的病人办住院，一次门诊可以解决的问题要求病人来两次，从而加重病人的负担，也造成上级医院不愿向下级医院转病人，反而与下级医院争病源的现象。

扩大临床路径实施范围方面

按公立医院改革试点工作安排，2011年底，制定下发的临床路径数量要增加到300个，50%的三级甲等综合性医院和20%的二级甲等综合性医院实行临床路径管理的病种不少于每家医院10个和5个。从临床路径试点的情况来看，取得了一些成效，如发挥表单的规范作用，人员素质的提升，质量监控和质量持续改进等[3]。但也还有诸多问题，如由于补偿机制不足，医院担心临床路径的推广会导致业务收入大幅度下降，医院运行维持困难，使内在动力不足，工作流于形式。另外，还存在没有解决基本医疗和非基本医疗问题，医院和科室考核机制没有转变，没有信息化的支持等[4]。