剖宫产术后半年内早孕终止方法的比较

杨高巧 王乾兴 王明阳 刘俊霞

1.遵义医学院附属医院妇产科(563003);2.遵义医学院细胞生物学与遗传学教研室

选择安全、有效地终止剖宫产术后半年内妊娠的方法，有助于减少并发症的发生，减轻受术者的痛苦及心理负担。选取本院2008年8月～2010年10月要求终止剖宫产术后半年内妇女160例，对比分析不同方法的效果，探讨终止剖宫产术后半年内早孕的较好方法。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年8月～2010年10月在本院就诊的剖宫产术后半年内早孕且自愿要求终止妊娠的妇女160例，均为子宫下段剖宫产，平均年龄26.3(20～36)岁，剖宫产术前均无经阴道引产及分娩史，平均孕次2.31(2～5)次，根据末次月经时间、子宫大小及经阴道B超确诊为宫内早孕，根据胚囊大小估算妊娠时间为8±1.2周，均无吸宫及服药禁忌证。

1.2 仪器

KEN660TH型B型超声诊断仪(无锡市科恩工贸有限公司)、YB－LX－3型电动流产吸引器(上海医疗器械工业集团公司)。

1.3 方法

按就诊顺序将对象随机分为4组，每组40例。第1组(直接吸宫组)直接行吸宫术;第2组(药物流产组)第1天、第2天清晨在家空腹顿服米非司酮75mg，第3天返院在医师观察下服用米索前列醇，妊娠时间＜7周者空腹顿服米索前列醇600μg，7～10周者空腹首次服用米索前列醇600μg，其后每1h加服米索前列醇 200μg［1］，至妊娠物排出，24h 用量不超过1 600μg;第3组(米非司酮联合吸宫组)米非司酮25mg/次，2次/d，口服3d，第4天返院吸宫;第4组(米非司酮联合B超引导下吸宫组)米非司酮25mg/次，2次/d，口服3d，第4天返院在 B超引导下吸宫。以上各组吸宫前均予2%利多卡因5ml宫旁阻滞麻醉。

1.4 观察项目

主要观察以下情况:①药物流产或吸宫成功例数;②服米非司酮、米索前列醇或吸宫术中腹痛情况;③宫颈软化情况，即吸宫术前宫颈可无阻力通过7号扩宫器;④服药期间或吸宫术中出血量(测量方法:吸宫术中采用弯盘收集血液后测量;其他采用称重法);⑤人工流产综合反应发生例数;⑥妊娠物残留发生例数;⑦腹痛情况，根据WHO疼痛分级法判定:0级为无痛;I级为轻度下腹疼痛，患者安静，无痛苦表情;II级为中度下腹疼痛，表情痛苦，出汗，有时呻吟;III级为重度疼痛，腹痛难忍，出汗，恶心，有时喊叫。≥II级疼痛为腹部剧痛。

1.5 随访

药物流产及吸宫术均在1周后复查，记录阴道流血量，B超检查确定有无妊娠物残留。

1.6 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行χ2检验或单因素方差分析，组间比较采用LSD－t检验。

2 结果

各组对象年龄、妊娠时间、胚囊大小等差异无统计学意义。第1组有24例完成吸宫，其余16例中有10例因宫颈过紧，扩张宫颈困难而改用其它方法;6例疑为子宫穿孔，严密观察腹痛及动态监测盆腔积液变化，同时每日肌注2次缩宫素10U，3d后在B超引导下吸宫，本组需扩张宫颈和发生人工流产综合反应的比例高于其他3组(P＜0.01)。第2组25例顺利排出妊娠物(3例在1周后B超复查发现妊娠物残留)，15例因服米索前列醇后出血多(累计＞50ml)立即予以吸宫，宫颈均软化，无需扩张宫颈，其中6例妊娠物残留，本组出血量大于其他各组(P＜0.01)。第3组均顺利吸宫。第4组均一次吸宫成功，妊娠物残留比例明显低于其他各组(P＜0.01)。

表1 各组人工流产情况比较

3 讨论

剖宫产术后子宫切口处瘢痕纤维化需要2～3年才能达到最佳状态。距剖宫产术后半年，子宫切口愈合时间较短，瘢痕纤维化不完善，弹性较差，质地较脆弱，此时终止妊娠易发生子宫穿孔［2，3］。同时，因子宫切口处平滑肌已被切断，影响子宫收缩，子宫自行止血功能差，术中易出现较多的出血。剖宫产者因缺乏正常分娩过程，宫颈未得以充分扩张，宫颈较紧，在吸宫术中多需扩张宫颈，而子宫切口均位于子宫下段，在扩张宫颈过程中容易损伤子宫下段瘢痕，导致子宫穿孔。另外，传统的吸宫术是术者在盲视下凭临床经验及手感进行宫腔内操作，因哺乳期子宫质地较软而易影响术中判断，极易致子宫穿孔、术中出血多、宫内妊娠物残留等并发症的发生［4］。不全流产是手术流产比较常见的近期并发症，国内报道其发生率为1.1%，剖宫产术后仅半年妊娠者，因扩宫比较困难，致扩宫不完善，限制吸管在宫腔内的活动度，且剖宫产术后可能因术后粘连致子宫位置改变，如过度倾、屈，宫颈延长、宫体活动受限、宫颈延长等使负压吸引时操作困难［5］。同时，因距剖宫产手术时间短，子宫瘢痕脆弱，手术医师担心扩宫及过度吸引子宫瘢痕处可能致子宫穿孔或大出血，而导致吸宫不全的发生率较高。服用米非司酮后再行吸宫，宫颈软化较好，需扩张宫颈比例降低，但因为是盲视下宫腔操作，操作不完善，导致吸宫不全发生率仍然较高。

相对于吸宫术来说，米非司酮配伍米索前列醇流产对于终止剖宫产术后半年内妊娠是一种有效的方法。国内目前普遍采用米非司酮配伍米索前列醇终止早孕，其具有高效(完全流产率为92% ～99%)和安全的特点［6］，但本研究中由于对象距剖宫产术时间较短，担心子宫瘢痕难以耐受服用米索前列醇后产生的子宫压力而导致子宫破裂，因此在观察过程中一旦发现阴道流血增多，立即予以吸宫，导致本研究中药物流产一次成功率较低。同时，在手术过程中，为避免过度操作，若出血明显减少即停止宫内操作，故药物流产组残留发生率也较高。米非司酮配伍米索前列醇流产的最大缺陷是流产后出血时间延长［7］，感染发生率增高。另外，在服用米索前列醇过程中出现腹部剧痛的比例显著上升，阴道流血较多，容易导致患者出现恐惧心理及贫血的发生，从而引起一系列病理生理的变化，影响术后恢复。

米非司酮联合B超引导下行宫腔内操作，具有操作简单、安全、直观等优点［8］。米非司酮是目前妇产科临床应用较为广泛的药物，具有以下作用［9，10］:①作为孕激素受体拮抗剂与子宫内膜细胞的孕酮受体结合;②导致蜕膜组织坏死、剥离出血，使黄体溶解，激发内源性前列腺素产生;③作用于下丘脑和垂体，抑制促性腺激素分泌，导致黄体溶解;④促进宫颈胶原纤维的降解而软化宫颈;⑤增强子宫平滑肌对前列腺素的敏感性。米非司酮口服后吸收迅速，半衰期长，仅有极少对象出现轻微恶心，少许阴道流血，无其他不良反应。在本研究中除应用米非司酮激发内源性前列腺素产生、增强子宫平滑肌对前列腺素的敏感性、促进子宫收缩、减少术后出血等特性外，还由于米非司酮有软化宫颈的作用，因而在进行吸宫术时需扩张宫颈的对象显著减少，从而减少了人工流产综合反应的发生。在B超引导下进行宫腔操作，可了解宫腔形态，并明确胚囊所在位置，引导手术器械的行进方向，避免了子宫穿孔的发生，动态观察宫腔变化情况，不会发生妊娠组织的残留及避免了对宫腔的过度吸引，从而减少了子宫内膜的损伤以及降低宫腔粘连的发生。在米非司酮联合B超引导下行宫腔内操作，能较好地提高手术的安全性和减少手术并发症的发生。

综上所述，服用米非司酮后在B超引导下进行吸宫术不但可以减少服用药物后流产的腹部剧痛、阴道流血，而相对于传统吸宫术来说，其操作更为直观、准确，宫颈软化好，操作难度低，缩短了手术时间，提高了宫腔手术操作的一次成功率，特别是用于终止剖宫产术后半年内再次妊娠的早孕，是一种较为安全、可靠、有效的方法。

1 耿雪红，崔艳丽.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫终止妊娠150例临床观察［J］.医学理论与实践，2011，24(1):74.

2 Hasbargen U，Summerer－Moustaki M，Hillemanns P，et al.Uterine dehiscence in a nullipara，diagnosed by MRI，following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy:Case report［J］.Hum Reprod，2002，17(8):2180－2182.

3 刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产［J］.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):268.

4 徐雨婷，章蓉，袁盈.瘢痕子宫人工流产289例临床分析［J］.实用医学杂志，2008，2(20):3623.

5 王海云，帅文，陈翠琴，等.口服米非司酮预防早孕人流不全的临床研究［J］.生殖与避孕，2007，27(10):684－687.

6 Moreno－Ruiz NL，Borgatta L，Yanow S，et al.Alternatives to mifepristone for early medical abortion［J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，96(3):212－218.

7 Cheng L.Medical abortion in early pregnancy:experience in China［J］.Contraception，2006，74(1):61－65.

8 袁俊斋，李秋敏，勾晓东，等.超导可视联合米索前列醇用于早早孕无痛人流术208例分析［J］.中国妇幼保健，2008，23(34):4892－4893.

9 寇俊花.米非司酮在疤痕子宫中晚期妊娠引产中的应用［J］.现代保健:医学创新研究，2008，5(14):160.

10 Hapangama D，Neilson JP.Mifepristone for induction of labour［CD］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD002865.