亚低温疗法护理在CT定向钻孔引流术治疗高血压脑出血中的应用研究

2011-06-08柴雪枚

中国医药指南 2011年13期

柴雪枚

（湖南省华容县中医院，湖南华容 414200）

高血压脑出血是临床上常见病，有发病率高、致残率高和病死率高等三大特点，虽然多数患者得到有效的治疗及护理，但容易遗留偏瘫、失语等严重后遗症。临床治疗以往多采用内科保守治疗或开颅清除血肿及止血，但由于出血多发生在基底节区，部位深，开颅手术止血困难，所以华容县中医院采用CT定向钻孔引流术联合亚低温疗法护理治疗高血压脑出血，取得了较好疗效，而术后良好的护理对手术后病情的恢复有很重要的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例62例，均来自于华容县中医院外科2006年10月至2010年10月住院患者，其中男40例，女22例；年龄38～82岁，平均61.7岁；既往均有高血压病史；头部CT证实基底节出血38例，丘脑出血12例，脑叶出血9例，原发脑室出血3例；出血量30～130mL；发病至手术时间3h～3d；血压170～210/100～120mmHg（1mmHg=0.133kPa）。随机分为常规护理组及亚低温疗法护理组各31例，两组性别、年龄、病情统计无明显的差异（P＞0.05）。

1.2 手术方法

头颅CT检查确定出血的部位及血肿量，根据体表投影，同时避开重要的功能区确定穿刺点。常规消毒，铺洞巾，局麻下手术刀切开头皮全层至颅骨，手枪电钻（选择直径4～5mm麻花钻头）钻透颅骨，细克氏针戳开硬膜，用3.5mm带导丝硅胶管做血肿穿刺，以CT测量血肿深度、计算颅骨厚度再根据硅管上的刻度决定插管深度，置管成功后用10mL注射器抽吸3～5mL血凝块后接引流袋，缝合头皮以固定引流管，手术即告完成。术后复查CT，证实于血肿腔内无误，当引流到一定程度，引流管不再引流时，可血肿残腔内注射生理盐水3～5mL加尿激酶20000～30000U，以助引流，直到满意为止，最长可达7d。

1.3 统计处理

本次研究数据均经SPSS 13.0软件包进行统计学处理，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 护理体会

2.1 亚低温疗法护理组

2.1.1 一般护理

将患者置于空气流通、安静的病房，减少陪护人员，绝对卧床休息。卧床体位采取去枕平卧位或头偏向健侧，床头抬高15°～30°，以利于血肿的引流及静脉回流，减轻脑水肿。意识障碍患者注意保持呼吸道通畅，遵医嘱氧气吸入，躁动不安者应积极查找原因，适当保护性约束，以防止患者扯拉引流管及加重病情。昏迷患者定时翻身拍背，促进受压部位血液循环；痰多者及时吸痰，必要时可行气管切开术，加强气管切开的护理。室内每日用紫外线照射30min，地面、床栏及床头柜每日用消毒剂消毒。

2.1.2 病情观察

①术后密切观察患者生命体征，必要时送入ICU专人护理。24h心电监护，每30～60min测血压、脉搏、呼吸1次，血压一般控制在140～160/80～100 mmHg，血压过低易引起脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿；过高则容易引发再出血。②注意观察体温变化，脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，常采用物理降温，且查找发热原因，警惕颅内感染的发生。③密切观察意识及瞳孔变化，每1～2h记录1次，观察瞳孔的形状、大小、对称性及对光反射等对判断颅内压和脑水肿很重要，及时发现提示脑疝的先期表现，尤其在注射尿激酶48h内。

2.1.3 术后并发症护理

①肺部感染：由于患者昏迷，清除呼吸道分泌物功能下降，误吸或人工气道建立，自然防御屏障被破坏引起各种病菌感染，应及时发现感染指征，做出相应措施，如吸痰、气管切开、雾化化痰、加强口腔护理及痰培养应用相应抗生素等。②高血糖：有些患者有糖尿病史，或由于应激性的血糖升高，应采取降糖措施，调节静脉补液粮盐比例，鼻饲患者减少糖的摄入。③血钠异常：多由于中枢性代谢紊乱或救治不当引起，一旦患者出现血钠异常，尤其是高血钠，应跟踪抽血检查血钠，并调整钠盐摄入，注意患者意识变化，以降低患者病死率。④上消化道出血：多为应激性溃疡引起，多表现为胃管内有鲜红或咖啡色胃内容物，或出现呕血、黑便等，严重都可危及生命。可应用洛赛克、甲氰咪胍等预防应激性溃疡的发生。留置胃管者，插管时要动作轻柔，尤其是有意识障碍的患者，避免引起插管时反射性脑血管扩张。⑤再出血：主要由情绪激动、剧烈咳嗽、血压过高、用力排便，有血液病、慢性肝病、长期服用阿司匹林等原因引起，应给予患者良好的心理护理，稳定患者情绪，控制血压，注意观察患者凝血状态，批导排便及日常家属护理，采用止血药物及保肝等综合处理措施，若已出现再出血，应及时报告医师同时给予及时处理。

2.1.4 引流管护理

保持引流管通畅、清洁以减少污染，避免引流管脱落；每天更换引流袋，更换时注意夹管，以免引流液逆流增加感染机率；单纯血肿腔引流时，引流袋放在床头低位引流，若血肿破入脑室，有多量脑脊液经血肿腔内穿刺针引流出，为防止颅内压过低，一般将引流袋抬高15～20cm；观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录。如有新鲜血液流出，提示有再出血的可能，通知医师，复查CT，对症治疗；术后注入尿激酶时要严格无菌操作，注药前要夹管，开放后先抽吸空气再注药，以免引起颅内积气；术后48～72h经复查CT，颅内血肿完全引流出来或大部分引流出来可考虑拔管，拔管前做闭管试验，拔管时患者去枕平卧，头偏向健侧；运送患者做检查时夹管，以防引流液反流引起颅内感染。

2.1.5 亚低温疗法护理

在常规护理组的基础上实施亚低温疗法护理措施，患者在术后3h内开始亚低温治疗，采用冰帽或降温毯进行降温，同时给予冬眠剂肌内注射。控制降温速度为0.5～1℃/h，3～5h内将体温降至32～35℃，亚低温治疗时间一般持续3～5d，亚低温治疗期间监测患者的生命体征，定期检查血气分析、肾功能、电解质及血糖。当患者病情平稳后逐渐复温，采用自然复温法。先撤冰袋，冬眠剂逐渐减量，最后停药；调节室温25～26℃，复温应缓慢而平稳，每4h体温升高1℃；避免体温大幅波动导致复温性休克及血压再增高再出血，呼吸功能不良者慎用杜冷丁，备呼吸机；若有寒颤，肌内注射或静脉滴注安定或硫酸镁；一旦发生复温休克，立即予多巴胺静脉滴注，增加外周血管阻力。

2.2 常规护理组

采用常规治疗及护理，降温采用物理和药物降温等方法将患者肛温控制在36.5～38.5℃。

3 结果

两组患者恢复情况比较，常规护理组恢复良好3例，中残8例，重残8例，死亡12例；亚低温疗法护理组恢复良好7例，中残12例，重残5例，死亡7例，两组比较有显著差异（P＜0.05），见表1。

4 讨论

高血压脑出血行外科手术治疗主要目的是清除血肿，抢救生命，其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率、致死率[1]。在血肿抽吸过程中，首次抽吸量不宜超过血肿的60%，这是由于脑出血患者出血多在30min内自止，血肿形成后局部压迫作用是脑出血自止的重要机制，剩余的血肿部分可起到止血作用[2]。本研究中，亚低温疗法护理组更注重体温的护理，亚低温疗法让脑细胞处于“半冬眠或冬眠状态”，脑代谢降低，耗氧量降低，改善脑血流，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压；减少脑组织乳酸蓄积，可减轻脑组织酸中毒程度；减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；此外可减轻弥漫性轴索损伤和减少氧自由基产生等作用，从而减少患者因高热出现的病情反复[3,4]；本研究中，常规护理组和亚低温疗法护理组患者恢复情况对比显示，常规护理组恢复良好3例，中残8例，重残8例，死亡12例；亚低温疗法护理组恢复良好7例，中残12例，重残5例，死亡7例，两组比较有显著差异（P＜0.05）。