“熄风化痰、活血开窍”法治疗急性缺血性中风风痰瘀阻证的临床观察及作用机制研究

赵方方

（郑州人民医院中医科，河南 郑州 450000）

缺血性中风西医学称之为脑梗死，主要包括动脉粥样硬化性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞短暂性脑缺血发作等，与心脏病、恶性肿瘤构成了人类致死的三大病因，也是成年人致残的第一位原因。寻找有效的治疗途径和治疗药物，减轻脑缺血后的神经功能损伤、提高患者的日常生活质量，降低缺血性中风的致死率和致残率，具有重大的现实意义和社会价值。目前中医药治疗缺血性中风已逐渐彰显出独特的优势，成为临床和科研的主要研究方向。笔者自2008年6月至2010年6月运用中医“熄风化痰、活血开窍”的方法，自拟中药方治疗急性缺血性中风，取得了较好的临床效果，同时也对其作用机制和途径进行了初步的研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组病例均选自郑州人民医院中医科住院患者，将100例符合纳入标准的患者，采用随机、对照的方法，按随机数字表分为两组：治疗组50例，其中男32例，女18例，平均年龄（61.32±9.97）岁（41～79岁），伴发高血压病14例、糖尿病13例、冠心病5例、高脂血症18例；对照组50例，其中男34例，女16例，平均年龄（62.09±10.30）岁，伴发高血压病16例、糖尿病14例、冠心病4例、高脂血症16例；两组患者在性别、平均年龄、伴发病等方面均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中急性脑梗死的诊断标准。中医证候诊断标准：参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组制订的第二代《中风病诊断与疗效评定标准》[2]，辩证属风痰瘀阻型。

1.3 疾病分期标准

①急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。②恢复期：发病2周至6个月。③后遗症期：发病6个月以后。

1.4 治疗方案

①对照组：参照2005年《中国脑血管病防治指南》中关于急性脑梗死的内科治疗方法，进行神经内科的常规护理及治疗：吸氧，保持呼吸道通畅；奥扎格雷钠抗血小板聚集治疗；营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡；酌情予以脑保护、降颅内压治疗；积极控制血压、血糖；积极预防上消化道出血、肺部感染等并发症。②治疗组:在对照组西医治疗基础上，以“熄风化痰、活血开窍”为治疗方法，加服自拟中药方：天麻15g、白附子20g、白芥子10g、牙皂10g、半夏12g、橘红12g、党参10g、胆南星10g、丹参30g、红花20g、水蛭10g、全虫10g、远志20g、石菖蒲20g、苏合香2g（研末冲服）、鸡血藤30g组成。每日一剂。③疗程：2周为1个疗程，两组均治疗2个疗程，进行疗效对比。

1.5 疗效判定

1.5.1 中医证候疗效评定

参照《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》[3]，具体采用尼莫地平法，疗效百分数（%）=[（治疗前积分－治疗后记分）/治疗前积分]×100%，将中医证候疗效分为四级：①基本痊愈：中医临床症状体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%；②显效：中医临床症状、体征明显改善，症状积分≥70%；③有效：中医临床症状、体征均有好转，症状积分≥30%；④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。

1.5.2 中医证候积分

采用《中风病中医诊断、疗效评定标准》[4]中风病风痰瘀证的诊断积分原则，评价治疗前后积分变化。

1.5.3 临床神经功能缺损评分

采用1995年全国第四届脑血管病会议制定的评分方法[5]，分别于治疗前后各评定一次并进行比较。

1.5.4 日常生活能力（ADL）评价

参照全国第四届脑血管病学术会议通过的《生活质量指数（BI）评分表》，分别于治疗前后各评定一次并进行比较。

1.5.5 基质金属蛋白酶9（MMP-9）、血清内皮素1（ET-1）、超氧化物歧化酶（SOD）、白细胞介素6（IL-6）水平测定。

MMP-9检测采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供；ET-1采用放免法检测，SOD采用化学比色法检测，IL-6采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测，试剂盒均购自南京建成生物科技有限公司，所有指标均于治疗前和治疗第2周后各检测一次，按试剂盒说明书进行严格操作。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0软件，进行统计学分析，所有数据均以均数加减标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用组间比较的秩和检验等，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗组与对照组在疗程结束后的中医疗效比较

经检验，治疗后两组疗效分级差异显著，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 治疗组与对照组中医疗效比较

2.2 治疗组与对照组治疗前后在中医症候积分、神经功能缺损评分、日常生活能力评分方面比较

见表2。

表2 两组治疗前后中医症候积分、神经功能缺损程度评分、生活质量指数评分方面比较

2.3 治疗组与对照组治疗前和治疗第2周血清MMP-9（ng/mL）、ET-1（pg/mL）、SOD（U/mL）、IL-6（ng/L）水平测定

见表3。

3 理论探讨

急性脑梗塞的发病机制及缺血后的脑损伤机制主要有以下几个方面：

3.1 血管舒缩功能失调

内皮素1（ET-1）是由血管内皮细胞分泌的迄今所发现作用最强、持续时间最久的血管收缩因子，生理情况下，ET-1的生成和降解处于动态平衡之中[6]，但在急性脑梗死的发病过程中，缺血缺氧可造成内皮细胞受损，促使ET-1的合成和分泌急剧增加，拮抗机制则因血管内皮受损而减弱，ET-1的生成和降解平衡被破坏，急剧升高的ET-1使缺血区及周围正常区的血管产生强烈而持久的收缩痉挛[7]，加重脑梗死中心区和半暗带的缺血缺氧，同时又进一步加剧了血管内皮损伤，使其通透性大大增强，大分子物质更易于流通进入，造成了内皮肿胀和血管狭窄，形成了互为因果的恶性循环，加重了缺血区神经功能损伤。

3.2 自由基损伤及氧化-抗氧化系统平衡破坏

自由基是未配对电子的原子或原子团[8]，具有较强的氧化能力，机体正常代谢可产生少量自由基，但体内同时存在着抗氧化防御系统，而超氧化物歧化酶（SOD）就是一种具有自由基清除作用的活性酶，它能够通过歧化方式清除机体代谢过程中产生的超氧阴离子，防止氧自由基对神经细胞的毒性损伤，对维持机体的氧化-抗氧化平衡起着关键作用[9]。急性脑梗死缺血缺氧的病理改变下，大量自由基的生成超过了SOD的清除能力，使SOD的活力急剧下降，机体的氧化-抗氧化平衡被破坏，自由基可导致脂质过氧化反应，最终使神经细胞发生凋亡、坏死。

表3 两组治疗前和治疗第2周血清MMP-9、ET-1、SOD、IL-6水平比较

3.3 炎性反应损伤[11]

白细胞介素6 （IL-6）是介导和参与ACI病理过程的主要炎性介质。正常生理情况下，IL-6在脑内的含量很低，但急性脑梗塞发病时，缺血缺氧改变使脑组织、血浆和脑脊液中的IL-6水平明显上调，能够刺激血管内皮细胞表达黏附分子和趋化因子，介导白细胞的黏附聚集和浸润，引起过度炎性反应[12]，促进神经毒性物质如兴奋性氨基酸、一氧化氮等的释放，引起神经细胞毒性损害，同时又增加了血管内皮细胞和血脑屏障的通透性，使大量炎性细胞进入脑组织，加重脑组织的炎性损伤。

3.4 脑组织水肿

血脑屏障的基膜由细胞外基质分子构成，为血脑屏障提供结构支持，对保持血脑屏障的完整性起着关键作用[13]。MMP-9是一种炎症相关蛋白酶，急性脑梗死可促使缺血区MMP-9的表达急剧增加，MMP-9对细胞外基质中的Ⅳ型胶原有较强的降解作用，可使脑血管的基底膜破裂，通透性增高，最终破坏血脑屏障，引起血管源性脑水肿[14]，有研究表明，脑梗死急性期患者MMP-9水平增高与神经功能缺损评分和梗死灶体积相关[15]，抑制MMP-9表达，降低血脑屏障的破坏程度，是减轻脑水肿引起的神经功能损伤的有效途径之一。

中医对缺血性中风的病机概括为风、火、气、痰、虚、瘀6种，临床中发现，单一证型的缺血性中风较为少见，往往是多种病理因素相兼为患，互结致病，病机变化复杂多端，其中风痰瘀阻是缺血性中风的主要病机。此型的病理性质多属本虚标实：其本虚多是气血衰少，脏腑功能失调，如肾为水脏，肝为风木之脏，人至中年，肾中精血渐亏，肾阴不足，水不涵木，阴不敛阳，肝阳上亢而化“风”，以致虚风内动；肺、脾、肾三脏气虚，肺失通调水道之功，脾失运化水液之能，肾失蒸腾气化之用，使体内津液的输布代谢异常，水液在体内停聚而生湿成痰；脾失摄纳，肝失疏泄，以致血液运行不畅或不循常道而郁滞成瘀。其标实乃虚风内动，挟痰瘀阻滞脑窍、肢体、经络。痰浊和瘀血既是津液代谢失常的病理产物，又是新的致病因素，二者常常是因痰成瘀、由瘀生痰、互为因果、搏结交织为患，风性善动不居，痰瘀随风上扰脑窍，则见眩晕、头痛、失语、痴呆甚至神志昏迷等症，外阻肢体、经络，而见肢体偏瘫无力、感觉异常，内滞血脉，加重瘀血症状。因此，“熄风化痰、活血开窍”是缺血性中风的治疗关键。

本组病例观察根据“风痰瘀阻”的致病特点，立足于“熄风化痰、活血开窍”的原则治疗急性缺血性中风，结果显示：治疗后两组疗效分级差异显著，联合中药治疗组疗效优于单纯西药对照组（P＜0.05）；治疗组在降低中医证候积分、神经功能缺损评分，提高生活质量指数评分方面均优于对照组（P＜0.05）；实验室指标检测结果显示：治疗组在降低血清ET-1、IL-6、MMP-9水平，提高SOD水平方面均显著优于对照组（P＜0.01），提示其治疗效果可能是通过改善血管的舒缩功能，提高机体的抗氧化能力、恢复氧化-抗氧化平衡，减轻脑梗死后的炎性反应和脑组织水肿等多途径实现的，有待进一步观察和探讨。

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