丙泊酚和依托咪酯复合芬太尼用于人工流产的临床体会

刘 瑗

（河南省商丘市妇幼保健院麻醉科，河南 商丘 476000）

人工流产手术是终止早期妊娠的主要方法，术中因扩张宫颈和吸宫时对子宫及宫颈的刺激引起的疼痛使大多数受术者难以忍受，同时由于宫颈口的神经丰富，手术刺激引起迷走神经兴奋，部分孕妇可出现人工流产综合征。近年来，随着麻醉医师技术水平的提高和新一代静脉麻醉药的不断产生，为开展无痛人工流产术提供了优越条件。本文对比观察了丙泊酚复合芬太尼和依托咪酯复合芬太尼静脉麻醉用于人工流产术的麻醉效果及对呼吸循环的影响和其他不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自愿要求无痛终止早期妊娠的孕妇100例，年龄18～42岁，体质量41～79kg，ASAⅠ～Ⅱ级，妊娠38～75d，无心肺疾患史，无药物过敏史，术前血常规、心电图均正常。

1.2 麻醉方法

全部患者术前禁食禁饮6～8h，不用术前药，入手术室后称患者体质量，常规鼻导管吸氧2mL/min，国产监测仪监测SBP、DBP、HR、SpO2为基础值，开放肘正中静脉或手背静脉，5%葡萄糖注射液维持输液。所有患者随机分为两组：每组50例，两组均先静注芬太尼1µg/kg（10s内注完），维持输液1min后。A组：静注丙泊酚2mg/kg（30～45s内注完）。B组：静注依托咪酯0.15mg/kg（30～45s内注完）。两组患者均待意识消失（睫毛反射消失）后，开始手术操作，如术中出现痛苦表情或肢体活动均追加丙泊酚10～20mg。

1.3 观察指标

①术中SBP、DBP、HR和SpO2的变化；②麻醉效果分级：优：表情安静自如，术中无肢体活动，无全身不良反应；良：始终略显痛苦表情，肢体活动幅度小，全身不良反应轻，基本不影响手术操作；差：术中明显痛苦表情甚至喊叫，肢体活动幅度大或躯体活动，全身不良反应重，不能配合手术操作；③记录意识消失时间（自注药至睫毛反射消失时间），意识恢复时间（注药完毕至呼之患者睁眼时间）；④观察记录注射部位疼痛、恶心、呕吐、呼吸抑制、肌阵挛、头晕等不良反应情况。

1.4 统计分析

2 结 果

两组患者年龄、体质量、妊娠月份、手术时间比较无显著性差异（P＞0.05），手术方法相同。A组患者意识消失时间为（1.20±0.51）min，意识恢复时间为（3.8±1.3）min；B组患者意识消失时间为（1.12±0.57）min，意识恢复时间为（7.6±2.1）min，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

两组患者术后2min SBP、DBP、HR和SpO2与手术前比较，A组有显著性差异（P＜0.05），B组无显著性差异（P＞0.05），组间用一时间点比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组麻醉效果：优：A组47例，B组45例；良：A组3例，B组4例；差：B组1例；两组比较无明显差异（P＞0.05）。镇痛有效率，A组：100%；B组：98%。

不良反应方面，A组患者注射部位疼痛和呼吸抑制的发生率明显高于B组（P＜0.05），B组患者恶心、呕吐、肌阵挛发生率则明显高于A组（P＜0.05），两组患者手术后头晕发生率比较无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组SBP、DBP、HR及SpO2变化（χ— ±s）

表2 两组患者不良反应的发生情况（例）

3 讨 论

静脉麻醉下行门诊无痛人流术，要求术中充分镇痛、镇静、患者快速安静入睡，术后能迅速恢复意识和定向力，麻醉药几乎无残留和后遗作用影响。丙泊酚作为一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速安全，持续输注无蓄积[1]，现已被广泛应用于门诊无痛人流术，并取得了理想的麻醉效果，但由于其对呼吸循环有较明显的影响。近年来，依托咪酯静脉麻醉行无痛人流术亦有不少报道，依托咪酯通过作用于GABA受体而发挥中枢抑制作用[2]，静脉注射后具有诱导迅速、镇静作用强、苏醒快等特点，同时对呼吸循环中枢无明显抑制作用，且无精神不良反应[3]，有文献报道[4]，它适合于人工流产术。本文观察中显示：意识消失后的血压、心率与术前相比，A组差异有显著性，B组差异无统计学意义，说明依托咪酯对循环的影响较丙泊酚轻微。

两组患者静脉诱导后均有一定程度的呼吸抑制，主要表现为呼吸变浅、频率减慢甚至呼吸暂停。本研究显示：A组患者入睡后约50%的患者SpO2下降，10%的患者SpO2一度低于90%，经托起下颌辅助加压给氧后2～3min内均恢复至95%以上，B组患者入睡后约90%的患者SpO2几乎无变化或仅略微下降，无需特殊处理均在1min内恢复至95%以上，两组均未出现有临床意义的呼吸暂停（呼吸暂停15秒以上），本组观察中显示：丙泊酚对呼吸抑制的影响高于依托咪酯，但也可能与芬太尼加深二者的呼吸抑制作用有关，因此，无痛人流术麻醉，应有受过心肺复苏训练的专业麻醉人员实施，加强术中监测，备好保持呼吸道通畅、人工通气和供氧及循环复苏的设备。

丙泊酚和依托咪酯均无镇痛作用，若单纯应用，术中体动发生率高，需加大剂量方能达到满意的麻醉效果。同时，麻醉安全性亦降低。因此，临床上常复合应用阿片类药物加强镇痛。芬太尼作为强效阿片类镇痛药，可较好地加强丙泊酚和依托咪酯的麻醉作用，增强术中镇痛效果，同时减少丙泊酚和依托咪酯的用量，减少不良反应的发生。有资料显示[5]，单纯依托咪酯应用人工流产术，肌阵挛发生率高达80%。有文献报道[6]，芬太尼先于依托咪酯静脉注射是避免或减轻肌阵挛的一种方法。本组病例中，A组麻醉效果略优于B组，但两组比较无统计学意义。

异丙酚具有抗呕吐作用[7]，而依托咪酯没有此作用，因此，B组病例恶心、呕吐的发生率较高，同时，本研究显示，依托咪酯静脉诱导后，肌阵挛的发生率较高为其缺点。两组患者术后出现头晕与丙泊酚和依托咪酯具有镇静、催眠作用有关。丙泊酚静注后对静脉血管的刺激引起的注射疼较依托咪酯发生率高，除药物本身固有的不良反应外，还可能与选择静脉的粗细有关。

综上所述，丙泊酚复合芬太尼和依托咪酯复合芬太尼应用于门诊无痛人流术，均取得了满意的麻醉镇痛效果，但二者各有优缺点。临床工作中，从手术医师和患者的满意度而言，笔者认为丙泊酚复合芬太尼应用于门诊无痛人流术是较适宜的选择，但必须加强术中监测。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:481.

[2]段世明.麻醉药理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:103.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:14.

[4]谢红春,徐华伟,刘宿.氯胺酮复合小剂量依托咪酯乳剂在100例人工流产术的应用[J].重庆医学,2004,33(4):604.

[5]黄穗萍.依托咪酯用于人工流产术50例[J].郧阳医学院学报,1999,18(2):10.

[6]Stoekham AJ,Stanley TH,Pace NL,et al.Fentanyl pretreatment modifies anaesthetic induction withetomidate[J].Anaesth Intensive Care,1988,16(2):171-176.

[7]Plunkett JJ,Reeves JD,Ngo L,et al.Urine and plasma catecholamineand cortisol concentrations after mycardial revascularization:Modulation by Continuous Sedation[J].Anesthesiology,1997,86(4):785.