肝硬化患者腹腔镜胆囊切除术的临床研究

2011-06-08刘明宗

中国医药指南 2011年13期

关键词：孔法开腹胆囊

刘明宗

（辰溪县人民医院外一科，湖南怀化 419500）

肝硬化患者由于门静脉高压和肝脏功能出现异常，极易引发术中大出血，因此在进行腹腔镜胆囊切除术时的风险明显高于无肝硬化患者，但随着科技的发展，腹腔镜胆囊切除术已经能够充分利用微创优势，尽量减少对机体的损害，进而保证肝脏的正常功能[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

辰溪县人民医院在2003年1月至2010年5月间共收治254例行腹腔镜胆囊切除术肝硬化患者，其中138例行四孔法，116例行三孔法。所有患者均有乙型肝炎病史，59例有长期大量饮酒史，经临床诊断，均为胆囊结石合并肝硬化，其中74例合并门静脉高压，所有患者均无消化道出血史，168例术前肝功能Child A级，86例Child B级。患者男性191例，女性63例，年龄32～68岁，平均年龄49.6岁。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

不对Child A级患者做特殊处理，给予B级患者进行常规护肝、白蛋白及利尿剂、清洁肠道、补充糖类及维生素、静点抗生素等处理。对肝功能异常患者先进行保守治疗然后择机进行手术[2]。

1.2.2 观察组

先进行全身麻醉，保证腹压8～13mmHg，在脐右侧或下方选取第一个穿刺孔，通过气腹针穿刺手段先建立气腹，然后再采用trocar进行穿刺，然后在右肋缘下方和剑突下偏右的地方选取3个孔，在腹腔镜引导下进行穿刺，同时将肝圆韧带避开。助手将胆囊体或底部拉起，操作者左手持无损伤宽头抓钳，由胆囊壶腹部沿胆囊管方向进行分离，将胆囊管解剖出来，并尽量向胆囊钳夹处靠近，以尽量减少出血，再将胆囊剥离。如出现术中出血，先用小块纱条对出血处理进行数分钟压迫，如止血不住，采用钛夹，或用或吸收夹夹闭胆囊动脉近端和胆囊管。在详细对各穿刺孔的出血情况进行检查后方可退镜，先退出trocar然后退出腹腔镜，同时观察各穿刺孔的出血情况，由剑突下孔送入引流管，从最右侧孔将之拉出，然后接负压球[3]。

1.2.3 对照组

先进行全身麻醉，保持气腹压力8～13mmHg，分别在脐上缘处、右侧锁骨中线肋缘下方20～30mm处、剑突下40～60mm处分别开10mm的穿刺口，先利用腹腔镜对整个腹部情况进行详细探查，然后按照常规的腹腔镜胆囊切除术操作规程进行手术[4]。

1.3 统计方法

采用SPSS12.5软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，率的比较用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

两种手术方法临床效果及术后并发症比较，见表1、表2。

表2 四孔法与三孔法术后并发症对比

3 讨论

3.1 肝硬化患者由于肝脏功能及胆汁分泌异常、胆囊壁出现增厚进而影响收缩功能，造成胆汁的大量沉淀淤积，导致胆囊结石的发病率明显高于非肝硬化患者，且容易反复发作，并进一步损害肝脏功能，传统的开腹胆囊切除术的风险较高，随着科技的进步，采用腹腔镜进行胆囊切除越来越成熟[5]。

3.2 与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术由于具有创伤小，痛苦轻、恢复迅速及极大缩短住院时间等方面的优势，越来越受到患者及医师的认可。但在手术前应先对患者的肝功能进行准确分级，然后根据具体适应症进行合理的治疗安排，只有达到Child A级和B级的患者才能进行腹腔镜胆囊切除术，而对于C级的患者必须在经过综合治疗，如对低度蛋白血症进行纠正、对肝细胞的营养状况进行改善，确保患者充足的休息和睡眠，减少机体应激，同时加强营养、补充VK1等，全面提高患者的手术耐受度后方进行[6]。

3.3 腹腔镜胆囊切除术分为四孔法和三孔法两种，现已广泛应用于胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉等治疗领域，两种方法均操作简便，随着相关操作经验和技巧的逐渐掌握，将能有效提升手术的临床效果。相较于四孔法，三孔法具有更少的穿刺孔、更小的机体创伤和刺口疼痛反应，同时由于减少了器械设备及操作人员，因而大大降低了相关成本。但该种方法要求较长的手术和麻醉时间，同时也增加了CO2的吸收量，进而增加了术后并发症的发生概率，因此比四孔法具有更大的操作难度。通过表1中的数据可以看出，四孔法在平均术中出血量、手术时间、术后进食时间、术后离床时间及住院时间方面明显优于三孔法，两者相应比较分别为47mL、36min、7h、10h、4d对68mL、47min、10h、14h、6d，存在显著差异。通过表2中数据可以看出，四孔法的并发症更少，术中出血、中转开腹、漏胆及胆管损伤比例对比分别为1.45%、2.17%、0、0.72%对3.45%、4.31%、0.86%、1.72%，差异性显著。因此，四孔法相对更有优势，尤其对于初学者来说，建议尽量采用四孔法。另外，需说明的是在手术过程中进行中转开腹，并不意味着手术水平低下或失败，而恰恰说明医师能够良好把握手术尺度，体现了对生命和健康的尊重。