ICU呼吸机相关性肺炎发病原因分析及预防措施

纪芬芝

（河南省商丘市第一人民医院ICU，河南 商丘 476100）

机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法，尤其重症监护病房（ICU）更是最常用的抢救治疗方法之一。而呼吸机相关性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）是机械通气（MV）过程中常见的并发症之一，其发生率为9%～70%[1]。2009年7月至2010年8月我们对70例行机械通气的患者进行分析，对引起VAP的原因进行分析，并采取相应的有针对性的预防措施。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月至2010年8月接受机械通气治疗的患者70例，其中男40例，女30例；年龄17～80岁；根据中华医学会呼吸病学分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]诊断为VAP 26例，占37.1%。原发基础疾病中慢性阻塞性肺疾病10例，脑血管疾病4例，脑部创伤2例，急性呼吸窘迫综合征2例，肺栓塞1例，肺癌2例，心肺复苏术后3例，恶性肿瘤1例，其他疾病1例。

1.2 诊断标准

机械通气48小时以上，具备以下2项以上表现，即可诊断为VAP。①发热，体温≥38℃，或较基础体温升高1℃。②外周血白细胞＞10.0×109/L或＜4.0×109/L。③脓性呼吸道分泌物涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌。④胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。

1.3 细菌培养及鉴定方法

采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置于无菌容器内，送细菌培养。连续2次培养出的优势菌株被确定为病原菌，采用自动微生物鉴定系统进行细菌鉴定。

2 结 果

2.1 VAP的发生率与机械通气时间

70例机械通气患者中有26例发生VAP，占37.1%。26例VAP患者平均机械通气时间为（6.01±1.95）d，未发生VAP的患者平均机械通气时间为（3.11±1.07）d，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 病原菌种类及构成

共检出病原菌106株，其中革兰阴性菌70株，占66.1%；革兰阳性菌29株，占27.4%；真菌7株，占6.6%。菌株分布见表1。

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经插管或者气管切开呼吸机辅助呼吸的患者上机后＞48h内所发生的肺炎，是危重患者有创呼吸机辅助呼吸治疗中的主要并发症之一，也是医院获得性肺炎最常见的因素。国外有人报道[3]发病率约在22.8%，而病死率在27%，接受机械通气的患者危险因素增加3～10倍[4]。机械通气的患者一旦发生VAP，病死率明显升高，住院时间明显延长，住院费用明显增加。呼吸机相关性肺炎应采取相应的处理及正确的预防来防止或减少VAP的发病率。

表1 病原菌菌株分布情况

呼吸机相关性肺炎产生原因很多，这与ICU患者自身的情况有关，大多数患者病情危重、抵抗力低下，而气管插管破坏了气道防御屏障。使气道定植细菌增加。口腔分泌物及胃内容物返流入气管。吸痰对气道反复刺激及对上皮的损伤等因素易致VAP出现：呼吸机、湿化瓶等消毒不彻底都易导致病原菌的生长：另外长时间机械通气，有可能增加呼吸机相关性肺损伤，使肺部易受致病菌的感染，进一步加重肺部损伤。Georage[5]报道，每天VAP的发生率与机械通气时间之比为20.5∶1000。因此，为减少VAP的发生率，要注意以下防治措施：①手术前后严格遵守无菌操作，尤其呼吸机接头、管道及湿化用的蒸馏水及湿化瓶每天更要消毒更换，室内空气紫外线消毒，2次/天，每次1h。②抗生素的使用要合理。而预防性应用抗生素仅仅延迟了院内感染的发生时间，却使耐药菌株所致的二重感染率上升。因此，临床上应尽量避免滥用抗生素。若临床上有肺部出现音或原有音增多等体征时，应尽早行下呼吸道分泌物细菌培养，以便早期诊断并根据药敏选择强有力的抗生素。③病原菌：VAP病原菌的来源主要来自患者的自身菌群，有报道G-杆菌占80%，G+球菌占20%，以铜绿假单胞菌，不动杆菌和金黄色葡萄球菌最常见[6]。对VAP患者通过支气管镜经保护性毛刷采集下呼吸道标本，结果显示铜绿假单胞菌占首位，真菌在VAP中占有一定比例[7]。因此，要做好胃黏膜的保护以减少胃内定植菌群，并要重视细菌培养和药敏情况的鉴定，并根据药敏结果正确使用抗生素。④人工气道的管理：人工气道的管理应严格无菌操作，呼吸机湿化罐、雾化器气体温度保持在32～35℃，保持适当的气囊内压，每1～2小时检查1次小气囊膨胀度，必要时补充1～2mL气体。

[1]Bauer TI,Ferrer RA,San J,et a1.Ventilatorassociated pneumonia:incidence,risk factors,andmicrobiology[J].Semin Respir Infect,2000,15(4):272-279.

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[3]Sadar N,Dezfulian C,Collard HR,et a1.Clinial and economic consequences of ventilator-asseciated pneumonia;a systematic review[J].Crit Care Med,2005,33(10):2184-2198.

[4]Chastre J,Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[5]Georage DL,Fak PS,Wunderink RG,et a1.Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopie sampling[J].Am Respir Crit Care Med,1998,158(6):1839.

[6]何惠英,李青.探讨呼吸机相关性肺炎的高危因素[J].临床肺科杂志,2008,13(9):1l10.

[7]陈薅,陈维进.机械通气相关肺炎危险性分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(2):84-85.