右美托咪定用于困难气道患者清醒气管插管镇静的效用

刘应权

（四川省甘孜州人民医院手术室，四川 甘孜 626000）

1 资料与方法

对存在困难呼吸道的全麻患者，最安全的方法是让患者在清醒状态下接受气管插管。但清醒患者易紧张、焦虑，而且气管插管时窥喉和对气管的强烈刺激等均会使血流动力学发生剧烈变化。因此，必须使用适当的镇静剂以减少患者的痛苦，尽量保持心血管的稳定性。本文观察了用右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）镇静，对困难气道的全麻患者进行纤维支气管镜引导下经鼻腔清醒气管插管的临床效果。

1.1 资料

本研究经过医院伦理委员会审查批准，所有患者签署知情同意书后参加本研究。选取甘孜州人民医院2010年1月至12月，麻醉前评估为困难气道的患者42例，男30例，女12例，年龄19～68岁，平均（72.0±2.2）岁。随机分为两组：C组为对照组（n=21），D组为右美托咪定组（n=21）。患者入选标准：术前气道评估Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级，甲颏距离＜6cm，张口度＜3cm，符合任何一项者或有颈部活动受限者。病例排除标准：①窦缓或病窦综合征者；②明显肝肾功能不全者。

表1 患者不同时间点观察指标的变化（±s，n=21）

表1 患者不同时间点观察指标的变化（±s，n=21）

注：T1与T2比较，*P＜0.05；T2与T3比较，#P＜0.05；C组与D组比较，▲P＜0.05

组别 例数 时间点 MAP（mmHg） HR（次/分） SpO2（%） PETCO2（mm Hg） Ramsay评分（分）D组 21 T1 90±11 76±13 96.1±1.5 37.1±1.4 2.0±0 T2 73±10* 66±11* 99.2±0.8* 38.1±2.1 3.1±0.6*T3 75±12 68±10 99.0±0.8 37.4±1.8 2.8±0.4 C组 21 T1 88±12 74±15 96.5±1.3 36.9±1.8 2.0±0 T2 87±13▲ 73±16▲ 99.2±0.8* 36.9±1.5 1.8±0.6▲T3 102±9#▲ 92±12#▲ 99.1±0.7 36.6±1.4 1.5±0.5▲

1.2 方法

患者未用其他辅助药，进入手术室后常规监测无创血压（NIBp），心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2），呼气末CO2分压（PETCO2），每2min记录一次，记录基础值后给患者吸氧。盐酸右美托咪定用0.9%生理盐水稀释成4μg/mL。开放上肢静脉，静脉滴注复方电解质液1mL/kg后，D组泵入右美托咪定0.6μg/kg（10分钟泵注完毕）。C组用同样方式静脉注射生理盐水。用2%丁卡因对鼻腔及咽喉部喷雾表面麻醉，1%麻黄素0.5mL滴注插管侧鼻腔，以收缩血管，减少出血。本组患者均无法准确定位环甲膜位置，未进行气管表面麻醉。5min后由一名技术熟练的麻醉医师进行纤维支气管镜引导的经鼻腔气管插管。

1.3 观察指标

①观察患者平均动脉压（MAP）、HR、SpO2、PETCO2、Ramsay镇静评分在下列时间点的值：输注右美托咪定前测量的基础值（T1）；输注右美托咪定过程中（T2）MAP、HR、SpO2的最低值和PETCO2、Ramsay镇静评分的最高值；插管过程中（T3）上述指标的最高值。②观察患者对插管的耐受程度：Ⅳ级为插管没有不适，完全可以耐受；Ⅲ级为插管有轻微不适，容易耐受；Ⅱ级为插管有明显不适，勉强可以耐受；Ⅰ级为插管不能耐受，挣扎反抗而不能进行插管。将Ⅰ、Ⅱ级视为耐受差，Ⅲ、Ⅳ级视为耐受良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间比较用t检验，组内不同时间点比较用方差分析，差异有统计学意义，再进行两两比较；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者性别、年龄、体质量、病种比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 患者镇静程度

基础Ramsay评分为2分。D组泵注右美托咪定后，患者镇静程度加深，Ramsay评分升高，但易于唤醒，插管过程中镇静较好（P＜0.05）。C组Ramsay评分无变化（P＞0.05），但插管中患者镇静程度差，见表1。

2.3 循环和呼吸变化

D组血压、心率降低（P＜0.05），但能维持于可接受的范围；SpO2和PETCO2无变化（P＞0.05）；插管中血压、心率轻度升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；而C组患者插管中血压、心率明显升高（P＜0.05），见表1。

2.4 插管耐受情况

C组有2例患者不能耐受插管，反复劝说并在插管后立即静推丙泊酚和肌松剂，17例患者勉强耐受。D组20例患者均耐受清醒气管插管，耐受良好率D组高于C组（P＜0.05），见表2。

表2 患者插管耐受情况（例，n=21）

3 讨 论

临床上通常使用咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、七氟烷等麻醉药对清醒气管插管的患者进行镇静，此类药物在产生镇静作用的同时，容易引起呼吸抑制[1]。而且，此类药物在镇静剂量时不能抑制插管时的血流动力学变化及应激反应，对患者产生不利影响[2,3]。

Dex是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动药，其α2受体选择性（α2∶αl）为1620∶l[4]。α2肾上腺素能受体广泛存在于中枢神经系统、外周神经和自主神经节中。主要机制是兴奋脑和脊髓等的突触前膜和突触后膜的α2受体，抑制交感神经释放去甲肾上腺素，抑制神经元放电，产生镇静、抗焦虑、镇痛作用，抑制交感神经活动；其他作用还包括止涎、抗寒颤和利尿等[5]。资料显示，右美托咪定不良反应少且轻，在剂量＞1.0μg/kg时，或基础心率比较慢的患者，需并用抗胆碱药。注药过快时血压会明显升高，因此注药时间不能低于5min。小剂量的Dex无呼吸抑制作用[6]。Dex 1～2μg/kg在2min内静脉注射后即刻阻塞性呼吸暂停的发生较普遍，可能与快速镇静有关[7]。

由于Dex的作用特点，我们尝试用于清醒气管插管的辅助用药。根据预实验的结果，本组患者选用了0.6μg/kg的Dex静脉缓慢泵注10min，患者均出现明显镇静，HR和MAP降低，SpO2正常，PETCO2略升高，但呼吸和循环指标仍然在可接受的范围。插管过程中患者血流动力学稳定，镇静效果好，易于唤醒来配合插管，插管完毕还能向医师示意插管后的耐受情况；虽然该组患者未做气管表面麻醉，但气管导管进入气管时，未见患者明显的呛咳。表明Dex可以减轻插管反应，对气管导管耐受良好。因此，我们认为，使用0.6μg/kg的Dex，能提供有效的镇静，容易唤醒，可以预防困难呼吸道处理带来的心血管反应，不增加困难呼吸道处理的风险，尤其适用于面罩通气有困难的患者，是比较理想的清醒气管插管镇静辅助药。

[1]万福红,左云霞.困难气道处理1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(16):3998-3999.

[2]孙志华,刘展梅,郭曲练.纤支镜清醒插管时3种诱导方式对血液动力学反应的比较[J].中国现代医学杂志,2010,20(5):760-762.

[3]何晓帆,张倩,金玄玉.瑞芬太尼和丙泊酚持续静脉注射在困难气道清醒插管中的应用比较[J].中国实用口腔科杂志,2008,1(7):427-428.

[4]Khall ZP,Fergusen CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline-rcepter agonists[J].Anaesthesia,1999,54(2):146-165.

[5]Bylund DB.Pharmacological characteristics of alpha-2adrenergic receptor subtypes[J].Mol Pharmacol,1992,42(1):1-5.

[6]Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et a1.Effects of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:periopertive haemodynamic and anesthestic requirments[J].Drugs RD,2006,7(1):43-52.

[7]Belleville JP,Ward DS,Bloor BC,et a1.Effects of intravenous dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,1992,77(6):1125-1133.