卵巢伯基特淋巴瘤1例临床病理观察并文献复习

顾国建 杨育生 顾凤华 程 晓 陈伟琴 梁 君

苏州大学附属太仓第一人民医院病理科，江苏 太仓 215400

卵巢伯基特淋巴瘤1例临床病理观察并文献复习

顾国建 杨育生 顾凤华 程 晓 陈伟琴 梁 君

苏州大学附属太仓第一人民医院病理科，江苏 太仓 215400

目的 探讨女性卵巢的伯基特淋巴瘤的诊断要点及其鉴别诊断。方法 对1例女性卵巢的伯基特淋巴瘤进行组织病理学、免疫组化和C-myc基因FISH检测，并随访。结果 肿瘤发生于双侧卵巢，并广泛累及子宫、大网膜、阑尾，患者于确诊后105天死亡。镜检：肿瘤细胞单一、中等大小，弥漫浸润，有数个小的嗜碱性核仁，胞浆量中等，嗜碱性，分裂象多见，并可见“星空”（Star-sky）现象。肿瘤细胞LCA、CD10、CD20、bcl-6阳性；Ki-67超过95%表达；CD5、CD23、bcl-2等均阴性；C-myc基因 FISH检测有融合基因存在。结论 发生于女性卵巢的伯基特淋巴瘤很少见，易发生误诊，熟悉其临床病理特点，依靠免疫组化和C-myc基因FISH检测可确诊。

伯基特淋巴瘤；卵巢；免疫组化

Donnis Burkit t于1958年首次报道了伯基特淋巴瘤(Burkit t Lymphoma，BL)，认为其是一种具有高度的侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，主要发生于结外，少数也可表现为急性白血病的症状。WHO确定伯基特淋巴瘤是一种成B细胞的肿瘤，常有C-myc基因异位，部分病例与EBV感染有关。伯基特淋巴瘤可分为三种亚型：地方型、散发型和免疫缺陷相关型，每种亚型的生物学特征、形态学表现以及临床表现都不相同[1，2]。伯基特淋巴瘤发病率约占所有淋巴瘤的1%，而原发于卵巢的伯基特淋巴瘤更为罕见。最近，我们诊断了1例卵巢伯基特淋巴瘤，通过复习文献并结合对该病例的随访，着重阐述卵巢的伯基特淋巴瘤的病理形态特征和免疫表型及C-myc基因FISH检测，探讨其与卵巢其他类型的淋巴瘤和小细胞癌以及其他肿瘤的鉴别诊断要点。

1 材料与方法

1.1 一般资料 患者，女，26岁。因“下腹疼痛一周”就诊。查体：T37.3℃，P102次/分，R18次/分，BP115/70mmHg神志清，精神可。心肺功能无异常，腹部平软，下腹部有压痛、无反跳痛，无移动性浊音。妇检：外阴：已婚未产型，阴道畅，宫颈轻炎。宫体附件：盆腔内扪及如孕4+月大小包块，质硬，活动欠佳，有压痛。B超检查示盆腔内巨大实质性病变占位，恶性肿瘤不能除外，拟“盆腔巨大包块性质待查”收住我院。手术所见：盆腔内淡黄色腹水约200ml，大网膜及腹膜布满大小不等质硬结节，大的如鸽蛋，小的如黄豆，连接成片或散在分布。子宫前位，略大。双侧附件明显增大，呈实质性，表面高低不平，与腹膜、直肠系膜粘连。阴道后壁、直肠系膜、膀胱表面扪及多枚大小不一质硬结节。阑尾呈腊肠状，质硬。行全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除术+肿瘤细胞减灭术。术后病理诊断为卵巢伯基特淋巴瘤。患者恢复良好，未行正规化疗，自服中药，经随访，确诊105天后死于全身多器官功能衰竭。

1.2 镜检及免疫组化检测 标本经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，切片4mm厚，常规HE染色，光镜下进行形态学观察。采用EnVision法进行免疫组化标记，所用抗体包括淋巴瘤标记LCA、CD79a、CD10、CD20、bcl-6、CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO；上皮标记CKp、EMA、CK20、CK7；神经内分泌标记CD56、CgA；激素标记ER；间叶标记Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin；增殖指数Ki-67，EBV，FISH检测试剂盒，均购自福州迈新生物技术公司。

1.3 结果

1.3.1 巨检 全子宫11*7*6cm，表面见大小不等结节10枚，直径1-4cm。左输卵管系膜处见大小不等结节，直径3-4cm，左卵巢12*9*8cm,表面结节状，切面灰白色，质地较嫩。右输卵管系膜处亦见大小不等结节，右卵巢10*10*5cm，切面灰白色、结节状，水肿明显。阑尾12*3.5cm，呈腊肠状，切面灰白，有黏液感，阑尾腔内见脓性液体。网膜组织18*16*5cm，网膜上附着大小不等结节数十枚，直径0.2-5cm。

1.3.2 镜检 卵巢结构完全破坏，被肿瘤实质占据。瘤细胞略小于组织细胞或大致相同，呈弥漫性、融合性增生，并呈铺路石或镶嵌样排列，部分区域可见巢状结构。核圆形，染色质粗呈颗粒状，常见多个嗜碱性小核仁，核分裂相多见，胞质嗜碱性。有较多反应性的吞噬细胞吞噬凋亡的瘤细胞碎片而构成较特征性的“星空”（Star-sky）现象，除吞噬细胞和血管内皮细胞外几乎均为肿瘤细胞（图1、图2）。网膜、阑尾及子宫浆膜面肿瘤镜下形态与卵巢相同。

1.3.3 免疫组化 瘤细胞LCA、CD79a、CD10、CD20(图3)、bc l-6阳性表达；Ki-67超过95%表达；CD3、CD5、CD23、bcl-2、CD45RO、CKp、EMA、CK20、CK7、CD56、CgA、ER、Vimentin、Desmin、CD99、α-inhibin、EBV均为阴性。FISH检测存在融合基因(图 4)。

1.3.4 病理诊断 （双侧卵巢）伯基特淋巴瘤（经典型、散发型）累及双侧输卵管、网膜、子宫浆膜、阑尾。

2 讨 论

图1 瘤细胞中等大小，弥漫性分布，可见特征性的“星空）现象。（HE×1 0 0）；图2 瘤细胞大小较一致，核分裂相易见，巨噬细胞吞噬细胞碎片。（HE×200）；图3瘤细胞CD20胞膜阳性表达 Env i s i on法；图4瘤细胞FISH检测有C-myc基因异位。

伯基特淋巴瘤有三种临床亚型：地方型、散发型和免疫缺陷相关型，每种亚型的生物学特征、形态学表现以及临床表现都不相同。地方型常见于非洲儿童，中位年龄6岁，男女比例约为2:1，病变可累及颌骨，所有病例均存在EB病毒感染。散发型无地域差异，世界各地均可发生，患者多集中在两个年龄阶段（0-15岁和30-45岁），男女比例约为2.5:1，病变常见于腹腔、盆腔、鼻咽部、咽淋巴环及骨髓，EB病毒感染率<30%。免疫缺陷相关型多发生于艾滋病病人，常侵犯结外脏器，EB病毒感染率约25%-40%。上述3种亚型均可累及中枢神经系统。本例属于散发型。我国伯基特淋巴瘤患者确诊时大部分为IV期（晚期），并且往往伴有多器管、多系统的侵犯，预后较差[3，4]。

WHO将伯基特淋巴瘤组织学所见分为经典型和变异型（非经典型BL、伴浆细胞样分化BL），经典型组织学特点为：瘤细胞略小于组织细胞或大致相同，呈弥漫性、融合性增生，呈铺路石或镶嵌样排列，部分区域可见巢状、索状及梁状结构。核圆形，染色质粗呈颗粒状，常见多个核仁，核分裂相多见，胞质嗜碱性。有较多反应性的巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞碎片后形成的“星空”现象。在非典型性伯基特淋巴瘤中变异的细胞大小和形态具有明显的多形性，核仁相对少。有些BL的瘤细胞大部或全部呈浆细胞样分化，胞质嗜碱性，核偏位，异型性明显。本例组织学所见为经典型。免疫组化结果为LCA、CD79a、CD20、CDl0和bcl-6阳性，Ki-67>95%，FISH检测显示存在c-myc融合。C-myc是一种细胞表面抗原，当C-myc基因持续表达就会刺激Ig基因启动子，促使细胞进入增殖周期，并激活与凋亡有关的靶基因。如FISH检测存在C-myc融合而无bcl-2或MI-6重排，则可做出伯基特淋巴瘤诊断[5，6，7]。

发生于卵巢的伯基特淋巴瘤在形态上具有多样性，病理诊断应与以下卵巢肿瘤鉴别：

1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：原发于卵巢的淋巴瘤非常少见，约占女性淋巴瘤的0.2%-0.55%，主要为弥漫性大B细胞淋巴瘤。BL和DLBCL都起源于B细胞，所以B细胞标记物如 CD20、CD79a等都呈阳性表达。组织学上两者都由单一的、弥漫的肿瘤细胞组成，且都可有“星空”现象。DLBCL的Ki-67也可有较高表达。因此，无论从组织形态还是免疫表型上两者鉴别都一定困难。DLBCL与经典型BL的鉴别相对较易，但东方人的DLBCL可伴有BL样分化，可能误诊。如能见到一些体积较大的、有2-3个大核仁的中心母细胞，瘤细胞表达bcl-2，Ki-67不超过80%，可支持DLBCL。但有一些病例需要通过FISH检测C-myc基因融合方能确诊。

2.无性细胞瘤：发生于卵巢的伯基特淋巴瘤需要与无性细胞瘤鉴别，无论是大体特征还是组织结构两者都很相像。无性细胞瘤是由单一的原始生殖细胞构成的肿瘤，肿瘤由单一的、多角形的、胞质淡染的、核大小一致的瘤细胞构成。瘤细胞聚集成巢状、条索状，被含有淋巴细胞的纤维间隔分开，约有1/4的病例伴有肉芽肿样结构。免疫标记多显示PLAP及CD117阳性，LCA阴性。

3.高钙血症型小细胞癌:主要有小细胞构成的伴有高钙血症的未分化癌，典型者发生于年轻女性，2/3的患者伴旁分泌性高钙血症。多数患者出现腹痛、腹胀等症状。镜检瘤细胞弥漫性生长，但也可呈小岛状、梁状或条索状。瘤细胞常形成滤泡样的腔隙，腔内有嗜酸性物质，细胞核核仁易见。10%-15%的病例出现灶性的良性或恶性粘液性上皮细胞。免疫标记EMA阳性，并不同程度的表达Vimentin和CK，而LCA阴性。

4.神经内分泌型小细胞癌：多发生于绝经期妇女，表现为盆腔或腹部包块。形态学上与肺的小细胞癌相似，并常伴有表面上皮-间质肿瘤。瘤细胞小而一致，胞质稀少，核分裂像多见，核的染色质呈细点彩状，无核仁，核间有压迹。免疫组化CK及NSE阳性，一部分病人CgA阳性，但LCA阴性。

5.粒层细胞瘤：尤其是弥漫型，瘤细胞较一致，呈弥漫分布，但粒层细胞瘤可见Cal l-Exner小体。且免疫标记LCA阴性，α-inhibin阳性，可与伯基特淋巴瘤鉴别。

综上所述，卵巢伯基特淋巴瘤是高度恶性肿瘤，具有极强的侵袭性，但如果早期明确诊断并及时给予合理的治疗(COMP方案短期、强化疗)，部分患者可治愈，或延长生存期。确诊伯基特淋巴瘤必须依据其特征性的组织学形态并结合免疫标记，而C-myc基因FISH检测可进一步证实诊断。结合文献分析后认为，卵巢BL的诊断应包括以下几点：①瘤细胞大小与组织细胞相当，呈弥漫性、融合性增生，呈铺路石或镶嵌样排列，部分区域可见巢状或梁索状结构。瘤细胞核圆形，常见多个小核仁，核分裂相多见。有特征性的 “星空”现象。②瘤细胞CD10、CD20、CD79a、bcl-6强阳性，bcl-2、CD3阴性。③瘤细胞Ki-67指数90%-100%；FISH检测显示C-myc基因有融合。典型的伯基特淋巴瘤对强力化疗效果好。国内大宗的研究表明，短疗程高强度化疗联合中枢预防化疗，疗效较好，患者生存有较明显的改善。而弥漫性大B细胞淋巴瘤具有异质性，治疗效果不定，故临床和病理医师应对此病有足够的认识。本患者明确诊断后未行正规化疗，自服中药，经随访，确诊105天后死于全身多器官功能衰竭。

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Primary Ovarian Burkitt Lymphoma:a Case Report and Review of the Literature

GU Guo-jian, YANG Yu-sheng, GU Feng-hua, et al.Department of Pathology, the First Peop le’s Hospital of Taicang A ffiliated to Soochow University, Jiangsu Taicang 215400, Ch ina

ObjectiveTo investigate the criteria for diagnosis and differential diagnosis of Primary ovarian Burkitt lymphoma(BL).MethodsA case of primary BL of the ovary was studied by light microscopy,immunohistochemistry and hybridization for c-myc fluorescence in situ.Result Surgery discovered the tumor tissue was located in ovaties and invaded into uterus,appendix and epiploon.Follow-up,survival term was 105 days.Microscopic finding showed diffuse monotonous infiltration of medium-sized cells with basophilic cytoplasm coarse chromatin and conspicuous nucleoli.Many mitotic figures and star-sky phenomenon were noted.Immunohistochemical stain was positive for CD20,CD10,CD79a and CD10 nagative for more than 95% of cells were positive for Ki-67.C-myc detectine was positive.ConclusionPrimary Burkitt lymphoma of the ovary is rare.It is useful to distinguish BL by histological feature and co-detection of immunohistochemistry and FISH.

burkitt lymphoma; ovaries; immunohistochemistry

R739.63

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.009

顾国建，男，专业为病理诊断，主治医师，主要研究方向为妇科肿瘤诊断。

杨育生

2011-08-25