振动声桥植入

赵守琴

振动声桥植入

赵守琴1

振动声桥（vibrant soundbridge，VSB）是一种中耳植入式助听装置，也称人工中耳（middle ear implant，MEI），是唯一通过欧洲CE、美国FDA以及中国FDA均认证的人工中耳装置［1，2］。

1 VSB的结构及工作原理

VSB是部分植入式人工中耳，由两部分组成：体外的听觉处理器（audio processor，AP）和植入体内的振动听骨链重建假体（vibrant ossicular reconstructive prothesis，VORP）（奥地利MED.EL听觉植入公司生产）（图1）。听觉处理器包括麦克风、电池、外部磁体、发射线圈和芯片（数字信号处理器）；植入体包括接收线圈、内部磁体、调制解调器和漂浮质量传感器（floating mass transducer，FMT）。VSB的基本工作原理是通过直接驱动听骨链高效振动，继而振动内耳淋巴液，刺激听觉末梢感受器产生听觉［1］。

图1 振动听骨链重建假体

VSB的具体工作原理包括：麦克风拾取环境中的声信号，通过数字信号处理器将声能转化为电能并将电脉冲放大，根据电磁感应的原理，将能量传递到漂浮质量传感器（FMT），FMT是电磁传感器，可产生振动并带动听骨链，重现并放大听骨链的自然振动，即放大的电脉冲又转换为机械振动。之后该机械振动直接、高效传递到内耳淋巴液，最终刺激听觉末稍感受器产生听觉。这种直接驱动听骨链的设计更接近生理情况下的听觉产生途径，提高了声音保真度。

FMT的设计原理：FMT是一个电磁感应设备，其外部是一个圆筒形的钛金属外壳，外壳上紧密缠绕线圈，外壳内有一个稀土金属磁体。线圈联通交流电之后形成磁场，线圈磁场与磁体磁场相互作用，产生振动。

2 VSB的手术适应证

振动声桥是既能用于感音神经性聋，又能用于混合性或传导性聋的助听装置。

2.1 感音神经性聋患者 ①其气导听力曲线在图2阴影范围内，不能佩带（如慢性外耳道炎、湿疹等）或不愿意配带传统助听器者，或传统助听器效果不满意者；②鼓室压正常；③中耳解剖结构正常；④使用耳机或者在助听器最佳状态下，在65 dB声强时患者的言语识别率大于50%。

图2 适合植入振动声桥的感音神经性聋患者气导听力曲线范围

2.2 传导性或混合性聋患者 其骨导听力曲线在图3阴影范围内，同时中耳有合适的结构能够安放FMT。适应证包括：先天性外耳道骨性闭锁、耳硬化症、多次手术者、鼓室－听骨链重建失败者；慢性中耳炎后遗症如鼓室粘连、咽鼓管阻塞、鼓岬黏膜上皮化等。

图3 适合植入振动声桥的传导性或混合性聋患者骨导听力曲线范围

2.3 既往两年听力波动不大于15 d B，且患者期望值适当。

2.4 VSB植入者年龄 3岁以上即可植入，文献报道的最小植入者年龄6岁，为双侧外耳道骨性闭锁患者［3］；最大植入年龄81岁，为慢性中耳炎术后混合性聋患者［4］。

手术禁忌证包括蜗后聋或中枢性聋、中耳感染活动期、中耳慢性积液、中耳反复感染的鼓膜穿孔、听力进行性下降且两年内听力下降大于15 dB者以及期望值过高者。

3 VSB植入手术方法

VSB植入手术一般在全麻下进行，采用耳后“C”或“S”形切口，保留肌骨膜瓣，在颅骨表面制作“植入床”以固定VORP中的接收线圈、内部磁体及调制解调器。开放乳突腔，并保持外耳道后壁完整，经面隐窝入路，暴露砧镫关节及蜗窗龛，然后安放FMT、固定导线。也可经外耳道入路植入FMT［5］。对于已经行开放式乳突根治术的患者，可将导线放置于开放的乳突腔，用肌骨膜瓣或骨粉固定之［4］。

根据FMT安放的位置不同，FMT成形手术方式各异：①镫骨振动成形术，将FMT的钛夹固定于砧骨长脚，并使FMT长轴与镫骨长轴（镫骨振动方向）平行，主要适用于感音神经性聋患者［1］；②圆窗振动成形术，将FMT固定于圆窗龛，同时FMT与圆窗膜垂直［6，7］；③前庭窗振动成形术，将FMT固定于前庭窗，同时FMT与镫骨足板垂直；④第三窗振动成形术，如果前庭窗与圆窗均不可用，可在鼓岬上开第三窗；⑤联合TORP或PORP振动成形术，在听骨链重建的同时，将FMT固定于TORP或PORP上。后四种术式主要适用于传导性和混合性聋患者。

4 振动声桥植入效果

最初设计的振动声桥目的是为了治疗感音神经性聋患者，临床数据表明，VSB用于感音神经性聋患者疗效显著［1，8～10］，而且克服了传统助听器的声反馈、耳道堵塞效应、语言辨别率差等缺点［10］。

2006年Colletti最先尝试将FMT安放在圆窗龛以治疗混合性聋，FMT绕过外耳和中耳，直接振动圆窗膜，将声能有效传递至内耳的基底膜，患者术后获得了很好的听力效果［6］。2007年VSB被正式批准用于传导性聋和混合性聋患者。此后，不断有文献报导VSB用于中耳炎或胆脂瘤等导致的听骨链不完整的混合性或传导性聋、耳硬化及先天性外耳道骨性闭锁患者，术后均获得很好的效果［4，11～15］。

VSB植入后的疗效与患者残余听力直接相关，但手术本身对患者的残余听力有无损伤，这是医生和患者共同关心的问题。Sterkers等［10］对法国125例植入者的回顾性研究表明，VSB植入前后，患者的残余听力无明显变化，且83%的患者对VSB植入效果满意或非常满意，与Luetje等［16］报导VSB的三期临床试验结果（多中心前瞻性研究）相似。

Mosnier等［17］报导了VSB植入后5～8年的远期效果，同时对VSB植入耳和对侧非植入耳的残余听力均进行了术前与术后远期（5～8年）的比较，结果显示，植入耳残余听力与对侧非植入耳的听力变化无显著性差异。随着时间的推移，VSB的功能性增益不变，植入者有良好而且稳定的语言能力。77%的植入者在5～8年后仍对VSB满意或者非常满意（术后3～18个月时为80%），39%的植入者愿意进行对侧耳植入（双侧植入）。从而证实了VSB植入的远期有效性与安全性。

对于FMT圆窗振动成形术者，为了验证FMT振动传送到内耳淋巴液的方式是直接传输还是骨导所致，Arnold等［7］采用多普勒激光振动测试系统在尸头上进行了实验，将FMT分别安放在不同的位置时测量镫骨位移，结果显示，FMT垂直于圆窗膜且与周围圆窗龛壁不接触时，听力效果最佳；FMT与圆窗龛壁固定或与鼓岬固定时，听力效果均很差，从而证实，FMT的振动是通过直接振动圆窗膜传到内耳，而不是通过骨传导，FMT不能起到微型骨锚式骨导助听器（bone anchored hering aid，BAHA）的作用。

另外一个值得关注的问题是，对于混合性或传导性聋患者，FMT是与活动的镫骨连接还是与圆窗膜耦合？哪种方式的手术效果最佳？Verhaegen等［18］认为，利用听性稳态反应（auditory steady state response，ASSR）进行术中听力监测，可以帮助手术医生做出正确选择。作者的结果显示，镫骨活动正常情况下，FMT植入镫骨与植入圆窗龛相比，ASSR阈值相同或更低，因此，FMT植入镫骨；当镫骨固定时，FMT植入圆窗龛，镫骨切除前后ASSR阈值变化不明显，因此，作者认为再开窗效果不明显。

5 先天性小耳畸形患者的VSB植入

先天性小耳畸形、外耳道骨性闭锁患者，Jahrsdoerfer［19］评分4分以上即可植入VSB，若进行外耳道成形加鼓室成形术，则评分必需6分以上，8分以上效果较好。

关于耳畸形患者振动声桥的植入时机，文献报导可以和耳廓再造术联合进行：耳廓再造采用两期法，一期将自体肋软骨雕刻的耳廓软骨支架包埋于畸形耳廓之皮下，二期立耳的同时进行VSB植入，术后患者既可获得耳廓美容效果，又可获得很好的听力改善（术后听阈改善30 dB）［11］。也有文献报导双侧耳畸形的患儿可以首先植入VSB以解决患者的听力障碍，使其早日融入正常听力的孩子中，待年龄大些再行耳廓再造术［3］，但要注意在选择VSB手术切口时务必要考虑到耳廓再造手术对于皮瓣的要求，要综合考虑，精心设计。对于已经行耳廓再造术的患者，VSB植入的时机比较灵活，耳廓再造术后三月以上、耳廓肿胀消退即可。

尽管VSB费用昂贵，但VSB具有音质清晰、没有耳道堵塞效应以及术后远期听力稳定等特点，因而将具有较好的临床应用前景。

1 Fisch U，Cremers CWRJ，Lenarz T，et al.Clinical experience with the vibrant soundbridge implant device［J］.Otol Neurotol，2001，22：962.

2 高志强，沈鹏.植入式人工听觉装置［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：875.

3 Frenzel H，Hanke F，Beltrame M，et al.Application of the vibrant soundbridge in bilateral congenital atresia in toddlers［J］.Acta Oto－Laryngologica，2010，130：966.

4 Streitberger C，Perotti M，Beltrame MA，et al.Vibrant soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery［J］.Rev Laryngol Otol Rhinol，2009，130：83.

5 Bruschini L，Forli F，Giannarelli M，et al.Exclusive transcanal surgical approach for vibrant soundbridge implantation：surgical and functional results［J］.Otol Neurotol，2009，30：950.

6 Colletti V，Soli SD，Carner M，et al.Treatment of mixed hearing losses via implantation of a vibratory transducer on the round window［J］.Int J Audiol，2006，45：600.

7 Arnold A，Kompis M，Candreia C，et al.The floating mass transducer at the round window：Direct transmission or boneconduction［J］？Hear Res，2010，263：120.

8 Snik AF，Cremers CW.First audiometric results with the vibrant soundbridge，implantable device for sensorineural hearing loss［J］.Audiology，1999，38：335.

9 Snik AF，Mylanus EA，Cremers CW，et al.Multicenter audiometric results with the vibrant soundbridge，a semi－implantable hearing device for sensorineural hearing impairment［J］.Otolaryngologic Clinics of North America，2001，34：373.

10 Sterkers O，Boucara D，Labassi S，et al.A middle ear implant，the symphonix vribant soundbridge：Retrospective study of the first 125 patients implanted in Frnce［J］.Otol Neurotol，2003，24：427.

11 Kiefer J，Arnold W，Staudenmaier R.Round window stimulation with an implantable hearing aid（soundbridge）combined with autogenous reconstruction of the auricle a new approach［J］.Cochlear Mechanics and Otoacoustic Emissions ORL，2006，68：378.

12 Dumon TH，Arnold W，Husler R.Otosclerosis and stapes surgery.Vibrant soundbridge middle ear implant in otosclerosis［J］.Adv Otorhinolaryngol，2007，65：320.

13 Venail F，Lavieille JP，Meller R，et al.New perspectives for middle ear implants：First results in otosclerosis with mixed hearing loss［J］.Laryngoscope，2007，117：552.

14 Dumon TH，Gratacap B，Firmin F，et al.Virbrant soundbridge middle ear implant in mixed hearing loss.Indications，techniques，results［J］.Rev Laryngol Otol Rhinol，2009，130：75.

15 Frenzel H，Hanke F，Beltrame M，et al.Application of the vibrant soundbridge to unilateral osseous atresia cases［J］.Laryngoscope，2009，119：67.

16 Luetje CM，Brackman D，Balkany TJ，et al.Phase III clinical trial results with the vibrant soundbridge implantable middle ear hearing device：A prospective controlled multi－centerstudy［J］.Otolaryngology Head and Neck Surgery，2002，126：97.

17 Mosnier I，Sterkers O，Bouccara D，et al.Benefit of the vibrant soundbridge device in patients implanted for 5 to 8 years［J］.Ear＆Hearing，2008，29：281.

18 Verhaegen VJ，Mulder JJ，Noten JF，et al.Intraoperative auditory steady state response measruemaents during vibrant soundbridge middle ear implantation in patients with mixed hearing loss：preliminary results［J］.Otolo＆Neurotolo，2010，31：1 365.

19 Jahrsdoerfer RA，Yeakley JW，Aguilar EA，et al.Grading system for the selection of patients with congenital aural atresia［J］.Am J Otol，1992，13：6.

（2011－03－07收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.002

R764.5

A

1006－7299（2011）05－0394－03

1 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100730）