心脏直视手术中两种主动脉排气方法的比较研究

练敏 唐翠明 易红 冯小梅

（广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院，广西 柳州 545005）

体外循环（CPB）心脏直视手术在心内操作结束，开放升主动脉时必须做好充分排气工作，目的是将心腔或主动脉内产生的较多的气体排出，以降低术后出现严重气体栓塞的发生率。目前，许多手术医生普遍采用的排气方法是：在排气时经主动脉插一根金属或塑料小管；或者术中常规于主动脉根部插排气针，末端接心脏停搏液灌注管，主动脉开放时，排气针末端与停搏液灌注管断开，混血气泡直接引流至心外切口及心外膜与心包间隙，最后由右心吸引回收入储血器[1－2]。以上传统开放的主动脉排气方法虽然排气完全，但存在与大气相通，血液直接引流在术野，干扰手术医生的视线，影响操作，且大量的吸引及气血混合，易造成血小板和血细胞的破坏[2]。为了解决上述问题，我院研制出一种改进密闭式排气装置进行排气，取得较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年2月～2008年12月在我院行CPB心脏直视手术患者90例，其中男性56例，女性34例，年龄2～60岁，体重11～68kg。病种为：先天性室间隔缺损修补10例，二尖瓣置换43例，主动脉瓣置换18例，双瓣置换14例，法洛四联症根治5例，随机分为观察组（采用改进密闭式排气法）和对照组（传统开放式排气法），每组各45例。两组患者术前心功能Ⅱ－Ⅳ级，术前凝血功能、电解质、肝肾功能及血浆中游离血红蛋白（FHb）含量等比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改进密闭式排气装置的制作 取带三通阀的顺行灌注针1枚及无菌简易输血器1副（将无菌输血器从茂菲氏滴管下端剪断开，取茂菲氏滴管以下部分管道，包括调节器，长约60～70cm，用尖刀划开并取下排气粗针头安装到输血器断端即组成1付简易输血器）。

1.2.2 应用方法 两组病例均使用膜式氧合器及相应管道，体外循环机为Jostra，均在气管插管全身麻醉，CPB下进行手术。（1）观察组：在主动脉灌注完毕后仍保留安置在主动脉根部的灌注针，三通阀调至关闭状态。待心内操作完成，准备开放升主动脉前，断开与灌注针相连的停搏液灌注管，将已准备好的简易输血器有硬接口一端对接到灌注针的三通阀接口，拧紧，而安装有排气粗针头的一端则将针头直接刺入下腔静脉引流管，于是就构成了1套简易的改进密闭式排气装置。当缝合完心外切口余1～2针时→停止心内吸引→胀肺→头低脚高位（20°～30°）→打开灌注针上的三通阀开关→慢慢开放升主动脉，同时松开输血器上的调节器→术者轻轻捏压左、右心室→混有气泡的动脉血便持续的流入下腔静脉管；（2）对照组：在主动脉顺行灌注完毕后仍保留安置在主动脉根部的灌注针，待开放升主动脉时将灌注针末端与停搏液灌注管断开，打开三通阀开关，混有气泡的动脉血便由灌注针口流到心外切口周围及心外膜与心包间隙，然后用右心吸引吸回储血室经氧合后回输给患者。

1.3 观察指标 术中观察记录两组所用CPB时间；全程尿量及尿色；主动脉开放后5、10、15、20、25、30min各时段的术野溢血量；并以书面调查方式让手术医生填写排气方法对手术操作造成的影响（有或无）；随访术后有无脑栓塞并发症发生。手术野清晰度的检验方法：采用双层纱布面积计算法，纱布湿透按10cm×10cm的含血量为5ml，15cm×15cm的为10ml计算，加上右心吸引回收入有刻度的储血器计算血量。脑栓塞检验：按照《神经病学》脑栓塞定义标准[3]。

1.4 统计学方法 所获数据采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者各项观察指标比较

表2 两组主动脉开放后各时段手术野溢血量比较（±s，ml／min）

表2 两组主动脉开放后各时段手术野溢血量比较（±s，ml／min）

组别 例数 5min 10min 15min 20min 25min 30min P观察组 45 12±6 14±4 15±50.05对照组 45 310±20 630±25 960±50 1 185±70 1 390±75 1 430±80 16±717±618±7 ＜

3 讨论

3.1 CPB心脏直视手术中的气体栓子，分为微气泡栓子和大气泡栓子，微气栓主要来自CPB管道，而大气泡则主要来自心内排气不充分，特别是在气体形成的高峰时间（如开放升主动脉和快速还血时）[4]。如果气体排除不全，就有可能造成动脉空气栓塞的严重并发症，其影响严重的部位常在脑动脉和冠状动脉[5]。脑组织接受心排血量14%的血供，是最易栓塞的器官[2]。如果气栓发生在大脑，小的气栓可无症状或表现为烦躁不安、抽搐，严重的可造成昏迷不醒甚至死亡。如果气栓发生在冠状动脉，则可造成心脏复苏困难、心跳骤停、低心排综合症[5]。因此，在升主动脉开放时建立一种完善的排气装置十分必要。

3.2 改进密闭式排气法是利用重力自然引流的原理将气泡引出。在CPB转流期间，氧合器静脉储血室与患者心脏之间的落差约90～110cm，顶端有通大气的排气孔，内压力为零。开放升主动脉时，患者心腔内或主动脉内的血气泡就是通过利用主动脉根部与静脉储血室之间的落差与压力阶差，随着重力自然引流由动脉向静脉持续排出，避免了血液外流至术野再用右心吸引回收的步骤，大大减少术野溢血量，提高术野清晰度，做到连续、密闭、零负压的引流，为手术医生提供干净清晰的术野，给操作带来方便，既为缩短CPB转流时间提供了一定条件，又减少了因吸引回收对血细胞造成的机械性破坏。

3.3 传统开放式排气方法虽然排气完全，但不足之处是与大气相通，气血从排气针口直接引流在手术野，本组结果提示，随着CPB转流时间的延长，从排气针溢出的血量就越多，因此，干扰手术医生的视线，影响操作，亦会或多或少的延长CPB时间，而CPB是一种非生理过程，是造成血红蛋白尿最直接、最关键的因素之一[1，6]。此外，术野出血通过右心吸引回收，是由一个血泵吸引至静脉回流罐的，其在吸引血液的同时也在吸引空气，管道内的血液为湍流状态，受到很高的剪切应力，这部分血液的细胞最容易受到破坏，机械性溶血较明显[7]，从而使血浆游离血红蛋白（FHb）增高，当经肾脏滤过的FHb超过一定浓度时就出现血红蛋白尿并发症，严重者可引起肾功能衰竭和贫血[8]。

综上所述，两种主动脉排气法均是安全有效的排气方法，但改进密闭式排气法更具密闭性、连续性、零负压的特点，能有效减少术野溢血量，提高术野清晰度，还可降低血细胞破坏。值得临床推广应用。

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