双重血浆置换联合高容量血液滤过治疗高脂血症合并重症胰腺炎的观察及护理

刘明晨

（浙江省人民医院ICU，浙江 杭州 310014）

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种全身性炎症反应综合征（SIRS）[1]，炎症介质的过度生成是主要因素。高脂血症（Hyperlipidemic HL）是急性胰腺炎的危险因素之一，急性胰腺炎与高脂血症的并存率约为12%～38%，且常常在病程中互相导致或者加重[2]。目前，HL-SAP的治疗通常以降低血液中甘油三酯（Triglyceride TG）水平为主[3]，当血中 TG 值降至5.65mmol／L以下时，便可阻止 HL-SAP病情的进一步发展[4]，我院ICU2010年1月～2010年12月对5例HLSAP的患者，发病早期即行双重血浆置换，以降低TG水平，随后行高容量血液滤过（High volume hemofitration，HVHF）清除胰腺炎患者的炎症介质，改善全身状况，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例患者，男3例，女2例；年龄29～59岁。均符合HL-SAP的诊断。高脂血症性胰腺炎（AP）的诊断，主要依靠AP临床症状结合高脂血症而定。（1）SAP诊断标准参照中国急性胰腺炎诊治指南：具备AP的临床表现和生化改变，且Ranson评分≥3；CT分级D或E；APACHEⅡ评分≥8；（2）T G＞11.3mmol／L，或T G值为5.65～11.3mmol／L，但血清呈乳状，并且排除 AP的其他致病因素。

1.2 治疗方法

1.2.1 5例患者均接受常规AP治疗，包括禁饮

食、胃肠减压、解痉止痛、胰酶抑制剂、营养支持和抗感染治疗等。

1.2.2 所有患者入ICU后早期立即给予双重血浆置换（double filtration plasma pheresis，DFPP），应用日本Plasaicto（IQ）机器，血浆分离器OP-08，血浆成分分离器EC-40W。（1）进行DFPP治疗前后，所有患者常规检查血脂水平；（2）穿刺股静脉，采用昆顿16F双腔导管。配合医生建立血管通路，使人体与机器上管路建立一个密闭式通路（第一根血浆分离器孔径0.2μm用于分离血浆，第二根血浆滤过器孔径0.02μm用于分离TC（胆固醇）、LDL（低密度脂蛋白）和TG）；（3）肝素抗凝首剂肝素4～8mg，每小时追加2～4mg，刚建立血液循环时血流量50ml／min，逐渐加至100ml／min，血浆处理量3 000ml左右，治疗时平均补充706血浆代用品200～300ml，平均补充血浆400ml，废弃血浆平均200～300ml。治疗时间2～3h。

1.2.3 行单次DFPP治疗后，给予HVHF治疗，应用ACCURA机器（Baxter USA），HF1200滤过器（面积1.25m2，PS膜），置换液为自配液体。首先以生理盐水1 000ml加肝素5 000～20 000U预冲超滤管路，浸泡30min后，与人体建立通路，肝素抗凝（100～150IU／kg），治疗量为置换液4L／h，血流量为150～200ml／min。采取前后稀释联合的方式。24h连续治疗，5例患者治疗4～10d不等。停用指征：腹部症状、体征消失或明显减轻，心率下降至100次／min以下，呼吸频率在25次／min以下，肾功能恢复[5]。

1.3 观察指标 观察5例患者行双重血浆置换前后血脂的变化及高容量血液滤过前后实验室检查结果的变化。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS软件进行分析。计量资料以（±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 5例患者双重血浆置换前后血脂变化（±s）

表1 5例患者双重血浆置换前后血脂变化（±s）

时间 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL（mmol／L）治疗前15.38±2.91 20.95±2.11 2.97±0.93治疗后5.30±2.184.80±2.77 0.54±0.19 t 8.74 22.86 4.61 P ＜0.01＜0.01＜0.01

表2 5例患者高容量血液滤过前后实验室检查变化（±s）

表2 5例患者高容量血液滤过前后实验室检查变化（±s）

时间 TbiL（μmol／L） GPT（U／L） SCR（moI／L） BUN（mmol／L） FBG（mmol／L） AMS（U／L） PO2（mmHg）治疗前 30.06±4.69 70.6±18.10 242.06±115.65 12.06±3.03 22.38±4.56 1198±122.85 59.60±4.77治疗后 14.94±3.45 30.2±6.02100.70±21.46 5.66±0.717.96±1.72 54.40±25.7799.80±8.81 t 6.06 4.75 3.30 4.58 6.56 20.57 12.56 P ＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 护理

3.1 病情观察 治疗期间，应密切监测生命体征变化。刚刚建立血液循环时，尤其行HVHF治疗，应采取逐渐增加血流量的方式，开始血流速度为50ml／min，逐渐增加至200ml／min，避免引起血压过低。本组患者中有1例在建立血液循环时，出现血压过低，给予补液、对症处理后好转。严格记录每小时进出量，及时调整血流速度和输液量，维持血液循环的稳定。

3.2 管路护理 正确连接并接紧各管路，防止接口脱落。保证血流通畅，防止管路扭曲，打折，牵拉，贴壁等，协助患者保持血流通畅且舒适的体位。正确监测并记录血滤机上各参数，参数短时间变化显著时，应及时查找原因并处理。行血浆置换时，补充的血浆或代血浆，应及时换袋，防止空气进入管路。并密切观察跨膜压和静脉压，跨膜压过高时，检查血液通道是否通畅，并观察滤出的血浆的颜色，判断是否溶血。

3.3 监测化验指标 行DFPP治疗前后监测血脂指标，观察治疗效果。CRRT期间每天检测电解质、生化、出凝血、血常规等指标，血气电解质应3～6h监测一次，根据结果变化，调整置换液量及配方，确保治疗效果，预防并发症。

3.4 并发症的预防

3.4.1 出血 CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况，并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。

3.4.2 感染 患者病情重，抵抗力低下，各种侵入性的检查、治疗，使得细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项操作时须严格执行无菌操作原则，及时更换留置导管处敷贴，保持局部干燥。在配液过程中，注意各环节，减少致热反应的发生，有条件的医院尽量使用无菌净化台配制液体，防止医源性感染。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。

4 小结

HL-SAP是一种临床常见的急腹症，起病急，进展快，并发症多，死亡率高。而通过双重血浆滤过和高容量血液滤过技术的联合应用，可以使血脂水平短时间内明显下降，又可以清除和调整循环内的炎症介质，缓解临床症状，降低死亡率，是高脂血症性SAP的主要有效治疗措施之一。护士在治疗过程中，应严密观察病情变化，及时发现机器运转过程中的异常情况，及时解决。做好患者基础护理和心理护理，预防并发症，以保证血液净化技术顺利进行。完善的护理是治疗成功的前提和重要保障。

[1]Jame NM.The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].Am J Surg，1998，175（1）：76-83.

[2]Toskes PP.Hyperlipidemic pancreatitis[J].Gastroenterol Clin North Am 1990，19：783-791.

[3]孙诚谊，潘耀振.高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及诊疗进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（4）：343-349.

[4]Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol 2003，36：54-62.

[5]郏建臣，程斌，郑要初，等.高容量血液滤过对重症胰腺炎的治疗作用[J].世界华人消化杂志，2009，17（23）：2379-2384.