左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生的疗效观察

芮玉宣，李世杰，蔡若虹

南方医科大学附属中山博爱医院，广东中山 528400

子宫内膜增生是组织病理学诊断，1987年国际妇科病理协会（ISGP）依据子宫内膜病变中有无腺上皮细胞的异型性将其分为：单纯性增生、复杂性增生及不典型增生[1]，单纯性增生和复杂性增生属于良性病变，不典型增生属于癌前期病变。

子宫内膜单纯性及复杂性增生临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。出血量多或时间长时常继发贫血，大量出血可导致休克，临床诊断为功能失调性子宫出血（简称功血），常导致不育，并有癌变倾向。传统的治疗方法是口服人工合成的孕激素，但孕激素治疗用药时间长，其所致的副作用使患者耐受性、依从性下降，停药后容易复发，导致不少病例最终选择子宫内膜去除术甚至全子宫切除术，严重损害了患者的身心健康，且不适于有生育要求的妇女。我院从2003年起用左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜增生，我们选择2005年7月～2008年6月诊刮病理报告为子宫内膜增生的病例共98例（其中单纯性增生86例，复杂性增生12例），予以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，并观察24个月，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院2005年7月～2008年6月因月经过多、经期延长及淋漓出血而就诊的患者98例，诊刮病理报告为子宫内膜单纯性增生86例及复杂性增生12例作为研究对象，年龄26～50岁，近3个月未接受过激素治疗；并排除子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤及大于2 cm的肌壁间肌瘤。其中未生育者16例，已生育者82例。

1.2 方法

1.2.1 诊刮前常规检查 常规妇检；阴道B超了解子宫大小、内膜厚度及子宫附件一般情况；查血常规测血红蛋白水平；月经量评估采用PBAC评分法，每月评分超过100被视为月经量＞80 ml，可诊断为月经过多[2]；并查肝肾功能。

1.2.2 诊刮术后第5天 （病理出结果后）由专人放置左炔诺孕酮宫内缓释系统。

1.2.3 观察指标 放置LNG-IUS后3、6、12、24个月于月经前半周期复查，观察阴道流血情况、血红蛋白水平及子宫内膜厚度。子宫内膜单纯性增生86例于上环后6个月复查宫腔镜并诊刮，而子宫内膜复杂性增生12例则于上环后3、6个月分别复查宫腔镜并诊刮，检查子宫内膜的病理学变化。置环后6、12、24个月复查肝肾功能。所有检查结果均记录并与放置LNG-IUS前各项指标比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.5版统计学软件行t检验。

2 结果

2.1 置环前后月经量PBAC评分、血红蛋白、子宫内膜厚度的比较

置环后第1个月患者月经量已开始减少，以后持续减少；置环3个月时，月经量PBAC评分已下降76.2%，置环6个月时已下降90.0%（P＜0.01）；血红蛋白水平在置环3个月时就有明显升高，置环6个月时已基本恢复正常，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。子宫内膜厚度在置环3个月时亦明显变薄，置环6个月、12个月仍继续变薄，与置环前比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 子宫内膜病理学改变

12例置环前为子宫内膜为复杂性增生，置环后3个月诊刮病理报告为分泌期子宫内膜4例；仅见破碎的宫内膜组织伴腺体呈增生像4例，蜕膜样变3例，1例为子宫内膜局灶性单纯性增生。6个月再次诊刮病理报告为分泌期子宫内膜8例，蜕膜样变2例，其余2例刮不到内膜组织，镜下仅见少量血块。

表1 置环前后月经量PBAC评分、血红蛋白、子宫内膜厚度的比较（x±s）

86例单纯性增生患者，置环后6个月诊刮病理报告为分泌期子宫内膜31例，仅见破碎的宫内膜组织伴腺体呈分泌期改变16例，增生期内膜5例，蜕膜样变23例，其余刮不到子宫内膜，镜下仅见少量血块。

从以上病例可以看出，置环6个月后，所有病例子宫内膜增生改变均已消失，间质蜕膜样变明显。

2.3 不良反应

置环后半年内多数患者出现阴道不规则点滴出血或经期延长，但经向患者耐心解释后都可以接受，放置曼月乐前后为使用者提供充分的咨询非常重要。研究过程中，未发现其他明显的不良反应。置环前后肝肾功能无明显变化。

3 讨论

子宫内膜增生是指发生在子宫内膜的一组增生性病变，少数可以缓慢发展为癌[3]。子宫内膜增生的病因还不十分清楚，一般认为，无孕激素对抗的雌激素长期刺激可能是重要的发病因素，临床上常见于无排卵性疾病（无排卵性功血、多囊卵巢综合征）、内分泌功能性肿瘤、肥胖及外源性雌激素的应用等。子宫内膜增生的主要症状是月经失调，常导致不育。绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续的良性状态，仅有少数病例在较长的时间间隔后，可能发展成为癌[3]。据统计，约有1%的单纯性增生和3%的复杂性增生发展为子宫内膜腺癌[4]。10.5%的复杂性增生发展为不典型增生[5]，30%～50%的重度不典型增生发展为子宫内膜癌[6]。

子宫内膜增生与雌激素过度刺激密切相关，而这些相关因素大多却难以去除，临床上往往需要长期反复用药才能使已增生的子宫内膜发生逆转，从而达到止血、调经并阻止子宫内膜向不典型增生及子宫内膜癌发展的目的。口服孕激素类药物治疗常因患者不能坚持服用而使增生复发，最终不得不采用手术治疗，手术方法包括子宫内膜切除术、热球术甚至子宫切除术。施行子宫内膜切除术对术者技术要求较高，易出现并发症，且术后容易复发，最终导致子宫切除可能性增加。对患者的损伤大且不可逆，不适合年轻尤其有生育要求的妇女。因此，寻找一种安全、有效、方便的治疗方法尤为重要。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名：曼月乐，Mirena）是一种新型的避孕药具，其主体为小型T型塑料支架，纵臂为含总量52 mg左炔诺孕酮（LNG）的储蓄库，可每24小时稳定释放LNG 20μg，持续释放5年。曼月乐使用者血液中的LNG含量低微，仅100～200 pg/ml，但子宫内膜局部浓度要比血液中浓度高1 000倍之多；同时，接受曼月乐治疗者的LNG子宫内膜组织浓度较口服LNG者高230倍，而血浆LNG浓度为口服LNG者的1/3[7]。内膜局部高浓度的LNG可以诱导子宫内膜腺体萎缩，间质发生蜕膜样变，使黏膜和上皮层缺乏活性。因此，LNG-IUS对子宫内膜具有非常强效的作用，可直接抑制子宫内膜增殖以减少月经量[8]，并使已增生的子宫内膜发生逆转，而全身副反应极低[7]。本研究结果显示对肝功能无明显影响，且放置时间较长，一般为5年，避免了因长期口服孕激素类药物所致的副作用。

曼月乐减少月经量的机制主要有：①减少前列腺素（PG）的产生；②抑制纤溶活性；③与带铜宫内节育器（IUD）相比减少内膜糜烂和血管分布。

本研究结果表明，放置曼月乐可减少月经量，纠正贫血，并使已增生的子宫内膜逆转。本研究98例患者置环后第1个月月经量已开始减少，以后持续减少。放置曼月乐3个月后，月经量明显减少，置环3个月时复查月经量PBAC评分已下降76.2%，置环6个月时已下降90.0%。血红蛋白水平在置环3个月时就有明显升高，置环6个月时已基本恢复正常。B超下子宫内膜变薄明显，置环6个月＜7 mm，置环12个月已＜4mm。子宫内膜病理学观察显示，置环6个月后所有病例子宫内膜增生均已发生逆转，变为分泌期或增生期，间质蜕膜样变明显。

总之，放置曼月乐可减少月经量，纠正贫血，并可转化子宫内膜，有效治疗子宫内膜单纯性增生及复杂性增生。与口服孕激素相比，患者耐受性、依从性良好，全身副反应低；与手术治疗相比，为有生育要求妇女保留了生育功能，为绝经过渡期妇女顺利进入绝经期创造了条件，避免了手术的损伤，还可以起到预防子宫内膜癌的作用，且方法简便，对术者技术要求不高，值得临床推广应用。

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