不同手术入路清除左侧壳核出血对语言功能影响的临床研究

赵中甫，王冠军，樊建勋，刘清志，汪 刚，王一公，郭红雨，王国涛，杨利超，刘凯歌

河南省许昌市中心医院，河南许昌 461000

我国的高血压性脑出血发病率明显高于国外，出血发生在大脑基底节占60%～70%，其中又以高血压壳核出血（hypertensive putaminal hematoma，HPH）最多见，占所有脑内出血的51%～55%。高血压脑出血外科治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，解除或防止威胁生命的脑疝，使受压的神经元有恢复的可能。本文比较了不同治疗方式治疗左侧壳核出血对于语言功能影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2000年10月～2010年12月经手术治疗左侧壳核出血Ⅱ、Ⅲ级患者60例随机分成两组，均采用翼点入路，骨瓣开颅，颅内分别经侧裂岛叶入路和经颞造瘘入路，语言功能的评价依据北京医科大学汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）。侧裂岛叶入路组30例，其中，男20例，女10例；经颞造瘘组30例，其中，男19例，女11例，术前时间为3.0～4.5 h。诊断标准：具有明确高血压病史，自发性左侧壳核出血；出血量为 30～70 ml；意识表现：Ⅱ级（GCS13分）、Ⅲ级（10～12 分）；无手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 侧裂岛叶入路 采用外侧裂为中点的翼点入路，骨瓣开颅，在额叶侧分开外侧裂，分离侧裂血管要注意纵分横断，由浅入深，慢慢进入，使用自动牵开器辅助，直至岛叶暴露，静脉血管有破裂出血时可以用小片明胶海绵加脑棉压迫止血。显露岛叶，在岛叶表面的大脑中动脉分支之间的无血管区，先用脑针穿刺，证实血肿后，切开岛叶皮质，切口0.5～1.0 cm，用窄脑压板分开岛叶进入血肿腔，用吸引器清除血肿。在显微镜下操作术中要特别注意保护侧裂静脉及大脑中动脉的各分支。术中要注意保护水肿层白质，要在直视下只吸除血块而不要同时吸除血肿周围的白质，越过这一薄层水肿带时，将遇到极难控制的出血，而造成手术后的再出血。尽量一人操作，一手持脑压板按顺序暴露血肿腔，一手持吸引器吸除血肿。血肿腔内置入1根14号引流管，严密缝合硬膜，颅骨锁固定颅骨，常规关颅。常规术后处理。

1.2.2 经经颞造瘘入路 头向对侧旋转60°，后仰20°左右，翼点入路，骨瓣开颅，剪开硬膜，于颞叶皮层造瘘，清除血肿，余同侧裂岛叶入路组。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0处理数据，利用χ2检验进行疗效分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均在1个月内清醒，均在早期进行随访，结果见表1。

表1 侧裂岛叶和经颞造瘘两种手术入路清除左侧壳核出血疗效对比（例）

3 讨论

脑出血最常见的原因为高血压合并细小动脉硬化。1868年，Charcot在脑出血尸检中发现微小动脉瘤[1]。1963年，Ross-Russell通过脑血管造影剂组织学再次证实微小动脉瘤学说[2]。选择公认的手术适应证以及便于患者随访，故选择Ⅱ、Ⅲ级（意识状态分级法，Ⅰ级：清醒。Ⅱ级：嗜睡或朦胧。Ⅲ级：浅昏迷。Ⅳ级：中度昏迷。Ⅴ级：深昏迷），无脑疝表现的患者。手术患者疗效评价应以患者的功能是否改善为“金标准”。

高血压壳核出血显微手术的方法包括小骨窗显微血肿清除术及骨瓣开颅显微血肿清除术，后者包括经颞造瘘、经额造瘘、侧裂岛叶三种入路[3]。小骨窗术后有颅骨缺损的缺陷，况且小骨窗对减压的意义有限[4]。因此，本组采用骨瓣开颅显微外科血肿清除术，同时也是为了减少两种入路的比较误差。Ran Vijai PSingh等[5]经侧裂岛叶入路及骨瓣开颅，行左侧壳核出血清除，避免了经颞入路对wernicke区的损伤而出现的听觉性感觉性失语。本组病例也得出了相近的结论。

颞上回后部是听觉性语言中枢，此处损伤可导致感觉性失语症。弓状束是联系Broca区及Wernicke区间重要联合纤维束，在语言功能的完成中具有重要的作用。左侧基底节出血引起broca失语症，弓状束以移位改变为主，纤维束向上向后向内侧方移位[6]，没有造成此束的破坏。因此，外侧型局限性及外侧型出血进展至内囊的高血压脑出血，以经外侧裂和颞叶造瘘入路相比较，虽然经颞叶造瘘入路易于接近血肿，但颞横回受损的机会较多，损伤后可出现感受性失语（优势半球）[7]。

经侧裂岛叶入路附合现代手术的微创原则，与传统入路对比有明显优点：①采用自然通道，对皮层牵拉小，避免破坏额颞叶正常皮层，术后颞叶水肿轻微，减少术后可逆性的感觉性失语；②岛叶皮层损害小，可直接暴露岛叶，皮质切口小，出血部位易达到，显露术野好；③术中先打开侧裂池，释放脑脊液，释放侧裂池出血，可改善脑肿胀；④最接近责任血管；⑤手术后癫痫发生率低。经脑组织间自然间隙到达手术靶点，可以减少脑组织的损伤，对于左侧壳核出血者，避免经颞造瘘入路对颞叶上中回的损伤，导致失语的概率明显减少。张东等[4]也认为经侧裂岛叶入路优于经颞造瘘组。李劲松，丁美修，吴逸群等也有类似的观点[8]。因此在治疗左侧壳核出血的手术中，应首先考虑经侧裂岛叶入路。

[1]Charcot J,Bouchard C.Neuvelles recherches sur la pathogenic de L'hemorrhagic cerebrale[J].Arch Physiol Norm Pathol,1868,1:643-645.

[2]Ross-Russell RW.Observation on intracerebral aneurysms[J].Brain,1963,86:425-442.

[3]勾俊龙,毛群,邢复明,等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志,2003,19(2):149-150.

[4]张东,王硕,赵继宗,等.微骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压壳核出血的临床研究[J].北京医学,2008,30(2):68-70.

[5]H Richard Winn,Henry Brem.尤曼斯神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:1386.

[6]孙学进,王欣,顾青,等.应用扩散张量纤维束成像技术评价弓状束在语言功能及功能障碍预后评估中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(48):9621-9626.

[7]Neau JP,Ingrand P,Counderq C,et al.Recurrent intralaccebral hemorrhage[J].Neurology,1997,49(1):106-113.

[8]李劲松,丁美修,吴逸群.经外侧裂入路手术治疗高血压外囊区出血[J].中国急救医学,2001,21(12):723-724.