东莞地区肠道病毒71型手足口病118例临床分析

李文杰 黄琳淇 谢彦媛 李慧仪

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见急性传染性疾病，包括柯萨奇病毒A16型(CoxAl6)及肠道病毒7l型(EV71)等肠道病毒[1]，以婴幼儿发病为主，其传播途径复杂，短期内可造成大流行，一般病例预后良好，少数病例可引发心肌炎、肺水肿、脑干脑炎等严重并发症甚至死亡。自从2008年以来，本病在广东省东莞市也时有发生和流行。笔者就广东省东莞市2010年4～8月收治的118例大便检测肠道病毒71型（EV71）核酸阳性的手足口病临床特点进行回顾性分析，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 广东省东莞市人民医院2010年4～8月收治的118例大便检测肠道病毒71型（EV71）核酸阳性的手足口病患儿中，男性77例，女性41例。年龄范围9月～11岁，平均年龄为(3.06±1.70)岁。

1.2 方法 本组病例均依据卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》[2]进行诊断、治疗，所有病例在出院后对临床症状、实验检查和发病情况等进行综合分析及总结。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 性别、年龄分布

118例中男性77例（65.25%），女性41例（34.75%），男女之比为1.88:1，年龄范围9月～11岁。1～5岁为发病的高发年龄，占总发病人数的90.68%。1～4岁婴幼儿多见，占总发病人数的77.12%，其次为4～6岁儿童，占总发病数的17.80%，大于7岁学龄儿童占总发病人数的2.54%，小于1岁的占2.54%。

2.1.2 职业分布

散居儿童60例（50.85%），幼托儿童50例（42.37%），学生8例（6.78%）。

2.1.3 病情评估及病程 重症病例63例（53.39%），非重症病例55例（46.61%）。病程0.5～7天，平均为(2.33±1.36)天。

2.2 症状与体征

主要表现为皮疹、发热、咳嗽、流涕、呕吐、腹泻、抽搐、肢体抖动、惊跳等。皮疹分布在手、足、口部51例（43.22%），手、足、口、臀部54例（45.76%），仅手、足部5例（4.24%），仅口腔黏膜及臀部8例（6.78%）。皮疹均为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，皮疹周围有红晕，疱液少，疱壁厚，位于口腔黏膜的皮疹呈疱疹或小溃疡。皮疹消退时间为(7.2±2.5)天。发热的热型均不规则，多发生于皮疹出现前的1～2天，其中发热时间小于48小时75例（63.56%），48～72小时17例（14.41%），超过72小时5例（4.24%）。入院时体温大于38℃的85例（72.03%），其中大于38.5℃的65例（55.08%）。

表1 肠道病毒71型手足口病主要症状统计表

表2 重症病例与非重症病例膝反射阳性率的比较

2.3 实验室与辅助检查

白细胞少于4×109/L的2例（1.69%），超过15×109/L的22例（18.64%），白细胞升高，但不超过15×109/L的46例（38.98%），白细胞正常48例（40.68%）。所有病例均行CRP检查，升高25例（21.19%）。所有病例均行常规心肌酶谱检查，其中CK-MB升高16例（13.56%），LDH升高53例（44.92%）。13例行肌钙蛋白检测，全部未见异常。所有病例入院后均行胸片检查，提示支气管肺炎35例（29.66%），支气管炎32例（27.12%），正常51例（43.22%）。所有病例行肺炎支原体IgM检测，阳性57例（48.31%），正常61例（51.69%）。

2.4 并发症

主要有支气管炎、支气管肺炎、肺炎支原体感染等，重症患儿与非重症患儿并发支气管炎和支气管肺炎的阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05），而并发肺炎支原体感染的阳性率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 重症病例与非重症病例常见并发症的比较

2.5 治疗经过

治疗措施主要是抗病毒及对症支持治疗，并做好隔离：①设立手足口病隔离区；②嘱患儿适当休息，进食易消化、清淡的食物，予以营养支持，做好口腔和皮肤护理，预防及控制继发感染；③应用利巴韦林、干扰素等药物抗病毒治疗；④对发热、呕吐、腹泻等患儿予以对症治疗；⑤对重症病例密切监测生命体征，予以甘露醇脱水降颅压，若家属同意，尽早予以静脉注射免疫球蛋白（1～2g/kg，分1～2天使用），短期大剂量糖皮质激素（如：地塞米松0.5～1mg/kg.d×3d、甲泼尼龙10mg/kg.d×3d）治疗，把握呼吸机治疗指征，及时呼吸机治疗；⑥防治并发症。

2.6 转归

118例住院时间（5.79±1.61）天。其中治愈111例（94.07%），好转5例（4.24%），自动出院2例（1.69%），死亡0例。

3 讨论

手足口病是由EV71及CA16等肠道病毒引起的常见传染病，传染性强，隐性感染比例大，可造成较大范围的流行[3]。EV71及CA16所致的手足口病在临床症状上难以区分，EV71感染易伴发无菌性脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿等，危害更大[4]。本组118例EV71所致手足口病中，病重率高，应当予以重视，早期识别重症并及时予以相关治疗显得至关重要。

手足口病全年均可起病，以夏秋季多见，地处南方的东莞地区常年以温湿天气为主，且流动人口多，使手足口病防控成为难点。本病好发于6岁以下儿童，尤其是婴幼儿，本组病例中，4岁以下的患儿占79.66%，男性发病率明显高于女性。散居患儿与经常出入公众场所的患儿发病率相近，这可能与卫生习惯较差以及男性患儿活动范围广有关，但同时也提示不排除有其他的传播途径存在，如空气、水源等，这有待进一步研究，目前加强对患儿以及其监护人卫生宣教是必要而有效的，这有助于减少小婴儿的发病。

本组118例患儿均有皮疹，这对临床医生而言，仔细查体是非常必要的，有助于早期识别手足口病。此外，发热症状可出现在大部分病例，热型多不规则，大多在皮疹出现1～2天开始发热，部分患儿可出现咳嗽、流涕、呕吐、腹泻、肢体抖动、惊跳等伴随症状。重症病例可出现肢体抖动、惊跳、抽搐、频繁呕吐等症状，其中重症病例中肢体抖动的发生率最高。膝反射亢进为重症病例早期的重要体征，发生率为71.43%，应值得重视，这与《手足口病诊疗指南（2010版）》所述重症患者膝反射较弱或消失有所差异，这可能与病程早晚有关。肢体抖动、膝反射亢进可能为神经系统病变的早期表现[5-6]，这应该引起临床医师注意，早期采取措施预防脑水肿、脑炎、神经源性肺水肿等严重并发症，加强监护。频繁呕吐往往提示患儿颅内压升高，在对症治疗的同时，应注意与胃肠道伴随症状鉴别，及时予以脱水降颅压治疗。此外外源性糖皮质激素的使用以及机体的应激反应所致的频繁呕吐亦应予以重视，笔者认为，适当的使用抑制胃酸分泌、保护胃肠粘膜治疗是有必要的。

实验室检查方面血象升高常见，其中白细胞明显升高（＞15×109/L）的病例占18.64%，提示合并细菌感染的可能性存在，若有持续发热，多次复查血象仍高，创伤性操作较多等情况，笔者认为治疗上有使用抗生素的指征。本组118例手足口病患儿入院时同时查肺炎支原体IgM，阳性者占48.31%，然而重症中肺炎支原体IgM阳性率更高，与非重症者比较有统计学意义，当体温控制不理想及呼吸道症状较明显时应注意有无合并肺炎支原体感染的可能。此外，肺炎支原体感染与手足口病是否存在协同关系，以致病情加重，有待日后进一步论证。部分心肌酶检测提示CK、LDH升高，但同时检测肌钙蛋白均未见异常，与柴鸣荣等[5]报道的相一致，为节省医疗费用，笔者亦不建议常规进行肌钙蛋白检查。

本组118例肠道病毒71型手足口病患儿中，重症病例占53.39%，但无出现死亡病例，治愈率达94.07%，除病毒感染性疾病的自限好转因素外，同时也提示与重症病例早期识别和及时有效的治疗措施息息相关，同时也说明肠道病毒71型手足口病得到有效的治疗是完全有可能的。

[1]孙秀珍.手足口病发病情况分析及保健预防措施[J].当代医学,2010,16(25)：51-52.

[2]国家卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）节选[J].中国社区医师,2010（21）:30.

[3]CHONG C Y,CHAN K P,SHAN V A,et al.Hand,foot and mouth disease in Singapore：a comparison of fatal and non-fatal cases[J].Acta Paediatr.2003,92(10):1163-1169.

[4]张寿斌,廖华,黄呈辉,等.深圳237例手足口病肠道病毒血清型基因及临床特征[J].中国当代儿科杂志,2008,10(1):38-41.

[5]柴鸣荣,邓皓辉,陈志凤,等.广东东莞市儿童手足口病502例临床分析[J].新医学,2008,39(12):792-794.

[6]叶毅桦，陈志凤，张素芬，等.97例重症手足口病临床分析[J].中 国实用医药,2009,4(4):97-98.