新生儿蛛网膜下腔出血相关因素分析及预防

刘智聪

新生儿蛛网膜下腔出血（SAH）是新生儿最常见的颅内出血类型，是新生儿由于缺氧、产伤等原因，脑表面血管破裂出血,血液进入蛛网膜下腔所致。为探讨发生新生儿SAH的相关因素，提出相应的预防措施，现将本院2006年2月～2011年2月收治的经CT确诊的52例新生儿SAH病历进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共52例，31例为本院妇产科转入，21例为院外转入，均在疑诊后2～48小时内行头颅CT扫描，确诊为新生儿SAH。其中男34例,女18例。①发病年龄10分钟～22天，≤36小时32例，36小时～1周11例,≥1周9例；②出生体重≤2500g 6例，2500～4000g 37例,≥4000g 9例；③早产儿6例,足月儿45例,过期产儿1例；④分娩方式：经阴道分娩，顺产9例,急产3例，难产21例，其中胎吸及产钳助产12例，臀位产2例；剖宫产19例；⑤有窒息缺氧史33例,宫内窘迫17例，Apgar评分:1分～3分2例,4～7分11例,8～10分32例，评分不详7例；⑥羊水污染15例，其中III度粪染9例；⑦合并症:新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)23例,产瘤16例，肺炎7例,脐炎2例，脑积水2例，左锁骨骨折1例，右外耳道闭锁1例；⑧产前检查≤3次29例，4～6次16例，≥6次7例；⑨母亲职业：务农25例，无业11例，个体10例，工人3例，事业单位3例。

1.2 临床表现

有神经系统症状及体征48例,其中惊厥5例,激惹25例,烦躁32例，哭声尖12例,呻吟12例，拒乳27例,嗜睡11例,昏迷1例,肌张力低下12例,肌张力增高29例,前囟紧张5例，颜面青紫8例，口吐白沫5例，皮肤黄染15例，无其它原因体温升高3例。

1.3 头颅CT检查方法

CT机为SIEMENS Emotion螺旋CT，所有患儿均为平扫,以OM线为基线，层厚5mm,间隔5mm。扫10～15层。

2 结果

2.1 新生儿SAH与窒息及分娩方式的关系

本组病例中有窒息史33例(63.5%),胎儿宫内窘迫17例(32.7%),合并HIE23例(44%)可见窒息缺氧是引起新生儿SAH主要的因素。急产与难产共24例，占46.2%。可见产伤也是引起新生儿SAH主要的因素之一。

2.2 新生儿SAH与产科因素的关系

本组52例分娩中，相关的产科因素见表1，其中宫内窘迫居首位，17例（32.7%），其次为胎位异常，16例（30.8%）。部分患儿同时具有两种及两种以上产科因素。

表1 52例新生儿SAH与产科因素的关系

2.3 新生儿SAH与围生期检查的关系

52例病例产前检查≤3次27例（51.9%），4～6次16例（30.8%），≥6次9例（17.3%），而正常围生期检查应该是9次，本组患儿孕母产前检查明显过少，职业以农民及无业为主，共36例，占69.2%。文化程度偏低，围生期检查及保健意识不强是产前检查过少，不能及时发现异常情况的重要原因。

3 讨论

新生儿SAH分原发与继发，原发即出血部位在蛛网膜下腔，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。本组患儿均为原发。有关新生儿SAH出血的机制目前尚有争论,有人认为系窒息缺氧等导致蛛网膜下腔薄壁静脉瘀血破裂而引起,也有人认为出血是因为缺氧引起的毛细血管内液外渗,而非静脉破裂[1]。

新生儿SAH多数出血量少,症状轻,临床表现不典型,易误诊、漏诊。因此，对凡疑SAH者应尽早行头颅CT扫描确诊,以便早期治疗。临床症状严重者CT扫描则显示多部位SAH或合并HIE。

新生儿SAH确诊需要头颅CT检查。头颅CT表现以顶枕部脑沟(直窦区及上矢状窦区)和纵裂池常见,呈高密度线状影,具有沿脑沟、脑回表面分布的特点[2]。据报道，产伤所致的蛛网膜下腔出血其表现以边缘模糊征为主,而围产期窒息所致的蛛网膜下腔出血则多伴有脑水肿[3]。新生儿SAH的CT高密度影出现与出血量及红细胞压积及CT扫描距出血时间长短有关。随着时间延长，血液稀释和红细胞溶解，在出血4～5d内可因密度降低而使假阴性增加，故CT扫描应在疑诊后48h内尽快进行[4]。本组病例均在疑诊2～48h内经CT扫描证实。

单纯的新生儿SAH,愈后大多良好，病死率、后遗症发生率均比其它新生儿颅内出血低,但合并重度HIE者则预后较差,常出现不同程度的神经系统后遗症[5]。

新生儿SAH大多数与缺氧、产伤、有关，少数与出血性疾病、脑血管畸形有关。而胎儿宫内缺氧是主要原因。孕期母体与胎儿异常，可影响胎儿的正常血供,使胎儿脑组织乃至全身缺氧。如胎位异常、胎儿脐带绕颈、妊高征、胎盘老化等。分娩期的异常情况常常成为新生儿SAH的直接原因，如头盆不称、胎膜早破、胎盘早剥、宫缩无力、滞产、急产等各种原因引起的胎儿宫内窘迫。急产时产程过短,胎头通过未充分开放的产道,胎头受到的压力过大，多见于经产妇；而产程过长,胎头长时间受压,都是造成胎儿缺氧的因素。此外，新生儿疾病如新生儿肺炎也可导致或加重新生儿脑组织缺血缺氧。

产伤是引起新生儿SAH的另一个高危因素,常见于巨大儿及有难产史的足月儿。巨大儿及难产时使用负压吸引、高位产钳等可使胎头受挤压。缺氧使毛细血管的通透性及脆性增加,当受到机械牵拉时更易破裂出血。

上述各种因素可以单独或同时存在造成新生儿SAH,而产前检查可以及时发现胎儿宫内缺氧的相关因素，给予正确的指导和处理。因此预防本病的关键是加强产前检查及分娩时的监测和正确处理。

预防措施：①加强围生期检查重要性的宣教，特别是针对广大农村产妇，加强围产期检查及保健；②提高基层产科及助产医务人员技术水平,及时发现脐绕颈、胎位不正等异常情况，并给予孕妇正确的指导和处理；③分娩期加强产程监护，正确处理产程，提高助产和复苏技术，选择适当的分娩方式，对异常胎位、胎儿宫内窘迫、巨大儿等异常情况应适当放宽剖宫产指征,尽量减少产伤。这些措施可以有效地降低新生儿SAH的发生率。

[1]刘敬,曹海英.新生儿脑损伤超声诊断与临床[M].北京:中国医药科技出版社,2005:117.

[2]何洪浩.新生儿颅内出血50例的CT诊断[J].广西医学,2007,29(1):94.

[3]宋雪民,杜清勉,王树举.新生儿蛛网膜下腔出血45例报告[J].临床儿科杂志，2000，18（4）：250-252.

[4]曾昭祥.蛛网膜下腔出血临床CT与脑脊液检查对比分析[J].脑与神经疾病杂志，1996，4(1)：57-59.

[5]蔡英健,王鲤珍.新生儿蛛网膜下腔出血112例临床分析[J].新生儿科杂志，1999，14（5）：216-217.