商环包皮环切术及其并发症的控制

李强 房洁渝 黄婉琳 刘文旭

包皮环切手术解决了包皮过长和包茎引起的包皮外伤、包皮感染、性交疼痛等问题，提高了男性的生活质量。理想的成人包皮环切手术应具备操作简单、安全、疼痛轻、并发症发生率低、伤口愈合美观、成本不高等优点。Peng YF［1］于2008年首先报道了应用一次性包皮环切吻合器(被WHO称为商环，Shang Ring)进行包皮环切手术的临床数据，与传统包皮环切术相比具有微创，简单，快速，术中疼痛轻，术后无明显瘢痕，可以不服用抗生素等优点。由于包皮环切术不但具有减少包皮外伤、包皮发炎和提高性生活质量的作用还具有降低男性获得性HIV感染风险中超过60%的显著作用［2、3、4］，所以从关注男性健康的角度来考虑，包皮环切术应大力推广。传统的包皮环切术操作时间长，容易出血、水肿和感染，切口外形可控性低，手术效果可因手术医生不同而异。商环包皮环切术是一项全新的外科技术，通过手术标准化方案的制定可显著降低手术并发症，切口也更美观。现将我科的临床研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2010年12月在我院外科门诊行商环包皮环切术患者共206例，均为成年男性。年龄18至46岁，平均24.6岁。包茎患者57例，包皮过长患者159例。

1.2 手术器材与方法

1.2.1 手术器材 小手术包一个:含艾利斯钳一把(消毒用)，血管钳5把，组织剪一把，刀柄一把，手术尖刀片一个。红霉素眼膏一支，商环专用阴茎周茎测量软尺一把，商环一个(含内、外环)，如下图。

1.2.2 手术前准备 ①术前先剃阴毛然后选择商环型号，在阴茎非勃起状态下用商环专用软尺测量阴茎冠状沟下阴茎体周径，以选择相应的商环型号，当测量型号位于两型号之间时，则选择偏大型号的商环。②在无菌环境下用红霉素软膏均匀涂抹在商环内环的外面。③用5%的碘伏消毒手术野后用1%的利多卡因在阴茎根部进行环形阻滞麻醉，局麻完成后用血管钳试夹包皮口3、6、9、12点患者无疼痛即可开始手术。

1.2.3 手术方法 ①上内环并外翻包皮覆盖内环:将商环内环套入阴茎体，在包皮口处用血管钳钳夹3、6、9、12点包皮(以系带处包皮为12点)，提起血管钳将包皮外翻，先以3、6点处血管钳牵拉包皮覆盖部分内环再以9、12点处血管钳牵拉包皮轻柔滑过并覆盖内环。向下牵拉包皮暴露冠状沟。包茎患者需先行包皮背侧切开方能翻转包皮，切开后用血管钳钳夹切口近端包皮，以防包皮内、外板滑动甚至内板撕裂(翻转包皮覆盖内环时)。②上外环:助手用手在内环下顶住内环固定包皮，术者将外环轻扣在内环上，上第一齿调整扣(上扣前绷紧内扳以避免上扣时齿扣间夹住包皮内扳)，然后调整内外板长度使内扳稍有张力无隆起，并保留包皮系带长度约0.8 cm，使系带在阴茎直立状态下无张力伸直，满意后扣上第二齿固定扣。③切除包皮:血管钳轻拉包皮后用组织剪沿内外环边缘环形剪除多余包皮。再用尖刀在包皮切缘3、7、11点做减张切口(切口离商环切割槽2 mm以上，以免阴茎勃起时包皮滑脱)。最后碘伏消毒切口和无菌纱布包扎即可。④去环:术后9 d用专用撬柄拆除外环，术后12 d左右内环多与创缘痂面分离(因阴茎勃起牵拉)，再用专用凹槽剪剪断并去除内环，创面消毒包扎，隔天换药直至创面愈合。

1.3 临床观察指标

1.3.1 记录手术时间和疼痛评分 记录手术时间及术中与术后24 h疼痛评分(视觉模拟评分法，VAS)。

1.3.2 术后并发症的观察和记录 包括出血、感染、伤口裂开、包皮水肿等情况。

1.3.3 包皮创口愈合时间 通过复诊和电话随诊记录每个患者从上环起至创口完全愈合的时间，并询问患者对包皮外观的满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

206例患者手术时间为(4.21±1.14)min;术中与术后24 h患者疼痛评分(VAS)分别为(0.60±0.21)分与(1.60±0.74)分;主要并发症发生率为术后感染2例(0.97%)，经换药抗炎治疗后痊愈;术后包皮环滑脱并出血1例(0.49%)，患者为术后24 h反复阴茎勃起至包皮环部分滑脱并少量出血，经加压包扎止血后创面如期愈合;伤口裂开1例(0.49%)，患者为术后19 d手淫至包皮部分裂开(1.2 cm)，以喋形胶布牵拉固定一周后伤口愈合;包皮水肿患者12例(5.82%)，去环后2～4周水肿逐渐消失。术后包皮创口完全愈合时间为(18±4)d。患者对术后包皮外观满意率为98.5%(203/206)。非重体力劳动患者术后第2天能正常工作。

3 讨论

包茎和包皮过长是男性最常见的阴茎畸形［5］，可通过包皮垢积聚引起包皮炎、尿路感染、阴茎发育不良、性生活不和谐甚至阴茎癌等疾病。对这类患者的治疗主要是切除多余的包皮，2008年WHO公布了局部麻醉下男性包皮环切操作手册［6］，最为广泛使用的手术方法是包皮背部切开环切术，耗时约25 min，不同的医生手术质量参差不齐，术中包皮内外板的切除量以及保留系带长短不易控制，容易造成系带过短和切缘不整齐，而且术后阴茎皮下的缝线硬结也会影响到美观和在患者心理留下阴影。利用商环进行包皮环切术是目前理念最先进的手术方式，其操作简单、快速(4 min左右)，医生经过简单培训即可熟练掌握。商环手术切口整齐美观，没有人工修饰的痕迹更没有操作不熟练引起的齿状边缘，术中基本不出血，包皮内没有线头残留，术后也就没有异物感。术后疼痛轻，无明显瘢痕，并发症少，非重体力劳动者不影响正常工作，患者满意度高，所以是一种值得推广的手术方式。但此手术也有缺点，①是创面恢复时间稍长，需(18±4)d;②是术后9 d拆环瞬间会有痛感，需以1%利多卡因喷洒创面麻醉。任何手术都可能发生并发症，商环包皮环切术也不例外，2005年Krieger等［7］的研究表明，使用标准化的常规包皮环切术可以显著降低并发症比率，我们通过总结经验和探索，制定了较理想的商环标准化手术方案，尽可能的减少了商环手术并发症的发生。

3.1 本研究中，有2例患者发生包皮创缘感染，考虑与当时天气炎热，局部潮湿，护理欠佳有关。此后我们嘱患者术后注意保持创面干爽，尽量在阴凉或空调环境下生活、工作。考虑到创缘与商环间间隙狭窄，消毒护理困难，我们增加了防感染措施，术前在商环内环上均匀涂抹一层红霉素眼膏，以增强术后防止包皮感染作用，此后再没发现包皮创缘感染患者。红霉素眼膏不仅有局部防感染的作用，还起到润滑防粘连的作用，便于术后内环从包皮上取下。

3.2 1例术后包皮环部分滑脱并出血患者，我们分析原因有二，一是该年轻患者夜晚性幻想，多次阴茎勃起牵拉包皮创缘过甚;二是术中做减张切口，切缘太靠近商环切割槽，勃起时容易滑脱。我们嘱咐患者注意短期内避免接触引起性兴奋的东西，并口服己烯雌酚和睡前服安定减低阴茎勃起机率，在发现勃起时则用风油精(随身携带)抹阴茎腹侧根部，让勃起阴茎暂时软下来。同时在包皮创缘做减张切口时，切口缘离商环切割槽2 mm以上，以免阴茎勃起时引起包皮滑脱。

3.3 1例患者术后19 d手淫引起包皮部分裂开，考虑术后早期创面耐张力能力尚差，建议患者1个月内避免性生活和手淫。

3.4 本研究有12例患者发生包皮创缘水肿，为切掉部分包皮后其远端血管与淋巴回流网切断，液体回流途径减少致组织液积聚有关。通过局部加压包扎，两周左右基本完全消肿。针对包皮水肿的原因，通过术中调整包皮内外板长度使阴茎冠状沟与商环切割槽之间的包皮稍有张力，内扳无蓬松无隆起，系带侧包皮也不宜保留过长，仅保留系带在阴茎直立状态下无张力伸直即可，一般0.8 cm左右。如此即可通过包皮内外板的张力促进液体回流，避免术后包皮水肿的发生。

Williams等［8］估计，包皮环切在未来20年内可预防570万HIV新感染，WHO和UNAIDS已建议在HIV感染率高和包皮环切率低的国家中紧急推广包皮环切术［9］。本研究显示，商环包皮环切术手术简单、快速、易于标准化，术中疼痛轻、术后并发症少、包皮切口整齐美观，患者满意度高，可以普遍推广。

［1］ Peng YF，Cheng Y，Wang GY，et al.Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision.Asian J Androl，2008，10(3):447-454．

［2］ Auvert B，Taljaard D，Lagarde E，et al.Randomized，controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk:the ANRS 1265 trial.Plos Med，2005，2(11):298．

［3］ Gray RH，Kigazi G，Serwadda D，et al.Male circumcision for HIV prevention in young men in Rakai，Uganda:a randomized trial.lancet，2007，369(9652):657-666．

［4］ 昆龙，徐建春，陆林，等.男性包皮环切术是艾滋病预防和生殖健康的一种“外科疫苗”.中华男科学杂志，2009，15(5):395-402．

［5］ 刘继红.男科手术学.北京科学技术出版社，2006:111-119．

［6］ WHOUNAIDSJHPIEGO.Manual for male circumcision under local anaesthesia.Version 2.5 C，2008．［http:www.who.int/hiv/pub/malecircumcision/local_anaesthesia/en/index.html］．

［7］ Krieger JN，Bailey RC，Opera J，et al.Adult male circumcision:results of a stanfardized procedure in Kisumu District，Kenya.BJU Int，2005，96(7):1109-1113．

［8］ Williams BG，Lloyd-Smith JO，Gouws E，et al.The potential impact of male circumcision on HIV in Sub-Saharan Africa.Plos Med，2006，3(7):e262．

［9］ World Health Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS．(online 28 March 2007)WHO and UNAIDS announce recommendations from expert meeting on male circumcision for HIV prevention． ［http://data.unaids.org/pub/pressrelease/2007/20070328_pr_mc_recommendations_en.pdf］．