围术期动态监测Hb/Hct对血液保护的临床研究

王体芬 张敏 李朝玉 黄晓於 李行 黄大雪 吴锋

输异体血给患者带来了极大的危害，据国外资料统计:围术期感染的比例为输血者25%，未输血者4%;而输血所致的免疫抑制使术后感染和病死率增加，输血可能冒传染肝炎和艾滋病的风险［1］，血型不合，血液污染，过敏，凝血紊乱等，既然输血有如此之多的危害，那么尽可能的减少输血是血液保护的最好措施，因此从多方面想方设法减少输血已成为医务工作者当前的一个重要课题。血液保护的目的是减少出血，减少输血，充分利用自身血。我院于2006年就开始着手实施“术中使用微量离心动态测定仪动态监测Hb/Hct对血液保护的临床研究”每年手术量逐步上升，输血量逐年下降，现总结分析如下。

1 临床资料

2006年1月至2009年12月共施行各类手术16990例。3228例创伤较大出血较多的手术患者接受了血液保护治疗，其中男2162例，女1066例，年龄17～94岁，体重46～98 kg。骨科手术 1552例，妇科手术 649例，普外及其他手术1027例。

1.1 转变医务人员旧的输血观念，制定切实可行的输血指征，青壮年，无合并症者，即以血红蛋白(Hb)70 g/L，红细胞比积(Hct)21%为标准，达到此标准不再输血;年龄＞80岁，心脑血管疾病和心衰患者，Hb在(70～100)g/L，Hct(21% ～30%)，根据病情决定，不以全血或血浆作为扩容剂，容量不足用羟乙基淀粉、明胶和平衡液补充。

1.2 术中采用赛普瑞特血液技术(北京)有限公司生产STS-6100型微量离心动态测定仪。方法:首先静脉采血后毛细玻管取样，放入准备就绪的动态测定仪进行离心、测定，显示结果、取出样管，即时显示Hb/Hct值。

1.3 开展急性等容血液稀释(ANH)复合应用抗纤容酶制剂，选手术失血较多，术前Hb＞120 g/L，Hct＞35%，白蛋白＞30 g/L，ASAⅠ级的患者385例，麻醉后手术前30 min放血(8～12 ml/kg)保存，同时输入2倍放血量的6%羟乙基淀粉和平衡液，手术结束时回输自体血，ANH复合氨甲苯酸(10～12 mg/kg)189例，ANH复合抑肽酶(1～2万kIU/kg)196例。

1.4 预扩容复合抑肽酶2266例，术前输注平衡液和羟乙基淀粉(15～20 ml/kg)，同时静脉滴注抑肽酶(1～2万kIU/kg)，术中失血用羟乙基淀粉和平衡液补充，术中术后失血过多(Hb＜70 g/L，Hct＜21%)及时输入适量红细胞悬液。

1.5 ANH复合控制性降压68例。采用气管内吸入麻醉辅以静脉滴注硝酸甘油［0.5～1.0μg/(kg·min)］，使MAP维持在60～70 mmg，手术主要步骤完成后，停用硝酸甘油，回输自体血，待血压自动回升。

1.6 滤过式血液回收(宫外孕、肝脾破裂)320例，采用普通纱布滤过抗凝回输腹腔血。

2 结果

2.1 手术量稳步上升，库血用量持续下降，结果2006～2009年手术量以每年10%的进度递增，在手术量增加的同时库血用量连续出现负增长，手术累计4年增加1599例，库血用量(与2005年每例手术平均用血量相比)累计减少1941910 ml。每例手术平均输血量从2005年(264±128)ml减至2009年(136±51)ml(P＜0.01)。

见表1。

表1 2005～2009年手术输血量的比较(ml)

2.2 髋关节大型手术不输血例数逐年增多，从2006年1月到2009年12月底累计围术期未输库血的髋关节大手术249例，其中男:女为186:63，平均年龄(43±11)(17～55岁);平均体重(67±18)(48～90)kg。术前平均(40% ±5%)(35%～48%)，术前平均Hb(14±16)g/L。术后第1天平均Hct(29±3)%，平均Hb(97±8)g/L。手术种类:股骨头无菌坏死、骨性关节炎病灶清除、肌骨瓣代股骨头、髋臼再造、加盖、血管束植入等。每例髋关节大型手术平均输血量从2005年的(568±308)ml减至2009年(224±161)ml(P＜0.05)。

见表2。手术出血量［2］从2005年每例1240 ml减至2009年的 586 ml［3］。

表2 2005～2009年髋关节手术输血量比较(ml)

2.3 从2006～2009年，对18～59岁无高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手术患者进行对比研究，分为两组:观察术前、术中、术后Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之间的患者，与 Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比，结果:前者生命体征正常，术后伤口愈合良好、无感染，无其他并发症，住院时间无延长，前者与后者比较差异无统计学意义。出院标准:并发症痊愈，行动自理，饮食恢复至术前60%以上。

2006～2009年青壮年无合并症，Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比 Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18% ～21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者平均住院天数进行对照。见表3。

表3 围术期青壮年无合并症Hb控制在60～70 g/L与Hb在100 g/L平均住院天数的比较

3 讨论

近年来，输血的不利影响已引起人们的普遍关注。如何减少围术期库血用量已成为提高手术质量和医院管理水平的重要标志之一。

血液保护，首先要掌握输血指征，且围术期动态监测Hb/Hct，杜绝“营养血”，“人情血”，“保险血”的应用。传统的输血指征是:Hb＜100 g/L或Hct＜30%，而这个指征的输血存在滥用血，就血液的运氧能力而言，即使Hct＜20%，血液的运氧能力依然能保持正常［2］，因为人的携氧能力大约是需氧量的4倍，这是重要的生理储备。近年随着对用血安全的关注，已重新评估了输血指征。2000年我国卫生部颁布的《临床输血技术规范》规定:①Hb＞100 g/L，一般不必输血。②Hb＜70 g/L，才需输血。③Hb70～100 g/L，结合患者心肺功能情况以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。因此，判断是否需输血，除参考Hb和Hct外，还需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑，从而使输血指征个体化。

以前髋关节和其他较大手术的患者，90%以上接受了不同程度的输血。不管Hb多高，只要见出血量超过400 ml均输血。国外临床上不必要的输血占25%以上［4］，我国的情况可能远大于这个数字。尽管有充分的证据表明患者能很好的耐受较低的Hct(25%)，但临床输血指征并未与此保持一致。目前我国异体输血量按30～40%递增，2005年全国的用血量已经高达2000多吨，从2006年我国的异体输血量突破2700吨，我国各个省市地区都出现了不同程度的血源不足的局面，严重影响医院择期手术的正常开展。我省的血液来源一直严重不足，再三呼吁，毫无疑问，许多不需要甚至有害的输血仍在进行。

目前还没有一种方法能完全保证供血者血中艾滋病病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)或其他病原体，以及某些病毒感染的“窗口期”。因此，提高输血风险改变旧的输血观念，改变Hb/Hct旧的监测方式十分重要。改变传统的抽血到化验室检查Hb/Hct(由于延长检查的时间，增加检查的费用，这样既费时费事，又不能准确及时反映出患者Hb/Hct的值，不能及时指导术中输血)。围术期动态监测Hb/Hct能真实地检测患者Hb/Hct的值，便于指导术中输血。此方法简单、快速、准确。动态监测、准确指导围术期需不需要输血、什么时候输血、输多少血、输什么成分血。医师根据测定Hb/Hct确定不输血、少输血、合理用血。

本院于2006年实施围术期动态监测Hb/Hct的血液保护以来，与2005年输血的患者相比共减少输血1941910 ml(约1.94吨)。按每个供血者提供200 ml计算，减少了9709次血液接触传染机会。每例大手术平均输血量从2005年(568±308)ml降到2009年的(224±161)ml，未输血的髋关节大手术已超过249例，未输血的择期大手术越来越多。输血量明显减少，更多地是成分输血。术中血液保护取得了明显的效果。然而，减少输血除节约用血外，更关键是减少出血。手术操作技能的不断提高(如微创手术，细致止血、新手术器材的应用)也是很重要的。

从2006～2009年，对18～59岁无高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肺部等疾患的10000例手术患者进行对比研究，观察术前、术中、术后Hb控制在60～70 g/L，Hct控制在18%～21%之间的患者，与Hb在100 g/L、Hct在30%以上的患者进行对比，结果:前者生命体征正常，术后伤口愈合良好、无感染，无其他并发症，住院时间无延长，与后者比较差异无统计学意义。

目前围术期有效的血液保护措施包括:术前自体贮血(储存式)、急性等容量(或高容量)血液稀释、血液麻醉、血液回收、控制性降压及促红细胞生成素等。自体贮血费时、费事，如住院采血更增加治疗费用，而采血不住院又不够安全等限制了它的开展。急性等容血液稀释因其减少失血有限［3，5］，有被高容血液稀释和术前预扩容等方法取代趋势。

手术时出血的原因很多，但主要是手术创伤、血小板功能下降和纤容系统激活。应用纤容酶抑制剂抑肽酶，能保护血液成分和功能，可减少术中和术后出血50%以上［6］。血液回收可根据处理方式分为洗血球机和滤过式。我国每年施行1000～2000多万台手术，患者大量的自体血若被回收利用，不但能节约血液资源，更重要的是患者得到了医疗保障。

总之，广泛宣传输血不利因素，使医患人员尽快改变旧的输血观念、检查Hb/Hct的方法至关重要。检查方法转变减少中间环节，优化检查Hb/Hct的流程，准确反映患者的Hb/Hct的值，更好地执行卫生部新的输血指征，即在围术期只要Hb＞70 g/L、Hct＞21%(老年，心肺功能差者 Hb＞100 g/L，Hct＞30%)以上，循环、呼吸功能稳定则不必输血。围术期开展血液稀释、术中血液回收、合理应用抗纤容制剂、控制性降压，或几种方法联合应用效果更好。要与手术科室医师密切合作，开展多学科联合作战。血液保护综合技术的全面实施，有望减少临床用血量50%。

［1］ Schreiber GB，Busch MP，Kleinman SH，et al.The risk of transfusion transmitted viral infection.N Engl J Med，1996，334:1685-1690．

［2］ 刘俊杰，赵俊．现代麻醉学．第1版．北京:人民卫生出版社，1992:972-99．

［3］ 陈洁，刘和平．大型关节手术中的血液保护．中国临床医生杂志，2008，36(2):21-22．

［4］ 邓硕曾．怎样突破我国科学用血合理用血的瓶颈．中国输血杂志，2008，21(7):489-490．

［5］ 王学敏，江伟，杜冬萍，等．急性等容血液稀释有的分析．临床麻醉学杂志，2002，18:94-96．

［6］ 王心田，庄新茂，等．实施血液保护六年的回顾分析．中华麻醉学杂志，2003，23(10):788-789．