对68例短暂性脑缺血发作患者的脑血管造影结果分析

2011-05-31高宏艳徐宝林

中国实用医药 2011年17期

高宏艳徐宝林

短暂性脑缺血发作是指由于某种因素造成的脑动脉一过性供血不足，引起局灶性神经功能缺损，出现相应的症状和体征。是常见的缺血性脑血管病表现，可反复发作，也极易演变为卒中，造成永久性病变甚至危及生命［2］。由于它既是疾病演变的关键转折点，在神经科临床治疗中又存在诸多困难，所以作者对68例在院行DSA检查的TIA病历进行分析，以期进一步深入了解其血管性病因并对临床治疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例TIA患者均为2007年5月至2009年7月间长春市中心医院及吉林大学第四医院的住院患者，全部符合全国第四届脑血管病会议通过的TIA诊断标准［1］，并行脑血管造影。其中男54例，女14例，年龄27～78岁，平均54.2岁。

1.2 临床表现所有患者TIA症状每次均突然发作，完全恢复。表现为颈内动脉系统TIA 55例，占80.9%;椎-基底动脉系统TIA 23例，占33.8%;颈内动脉系统合并椎-基底动脉系统TIA 10例，占14.7%。每次发作最长持续时间从5 s到5 h不等，其中30 min以内者54例，占79.4%;超过2 h者3例，占4.4%。每例平均发作间隔时间从10 min到2年。有高血压病史者45例，占66.2%，其中合并明确高血压病家族史者10例，占14.7%;有糖尿病史者10例，占14.7%;缺血性脑血管病史者9例，占13.2%;长期吸烟史者30例，占44.1%。

1.3 检查方法所有患者均于入院后行脑血管数字减影血管造影检查，造影部位包括主动脉弓、颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)、锁骨下动脉(SUB)、椎动脉(VA)，必要时行颈外动脉造影。采用前后位和侧位两个投照位置。根据DSA结果观察病变血管部位及程度，并分析各病变血管及其供血区血运代偿来源血管与临床症状之间的关系。

1.4 狭窄率的判定标准动脉狭窄率的计算参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)，即:［1-(最狭窄处血管内径/狭窄远端正常血管内径)］×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 11.0软件包处理数据，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变血管分布及代偿情况 68例患者除3例造影结果阴性(或与临床症状无关)之外均存在不同程度的脑血管病变，其中颈动脉病变59例(Moya-Moya病2例)，占86.8%;椎-基底动脉病变40例(锁骨下动脉盗血2例)，占58.8%;颈动脉合并椎-基底动脉病变34例，占50%。存在血管间代偿供血的共有38例，占55.9%，其中与TIA发作有关的25例，占前者65.8%。颈-颈动脉代偿供血6例，占颈动脉系统TIA例数的10.9%;颈-椎基动脉代偿供血21例，占30.9%;椎基-颈动脉代偿供血15例，占22.1%。

2.2 血管病变与临床症状之间的关系所有患者除3例外均可以DSA改变解释其临床症状。因供血颈内动脉系统病变引起TIA表现者51例，占75%，其中同时接受其他血管代偿供血者3例，占4.4%，同时向其他血管代偿供血(非全责病变)者16例，占23.5%;因供血椎-基底动脉系统病变引起TIA表现者19例，占27.9%，其中同时接受其他血管代偿供血者5例，占7.4%，同时向其他血管代偿供血者4例，占5.9%;单纯因其他血管系统代偿供血引起TIA表现者5例，占7.4%，其中颈内动脉系统2例，椎-基底动脉系统3例。详见表1。

表1 不同系统TIA的病因分类例数及百分率比较

3 讨论

目前的临床研究结果已对传统的TIA概念提出了质疑，据统计97%的TIA患者在3 h内症状即得到缓解，超过该时间者95%有影像学及病理学改变［2］。本组患者TIA发作超过2 h者3例，而超过3 h的只有1例。而且从症状、体征和影象学检查上都未发现发生永久性卒中的迹象，因此具有TIA的特征性表现。本组患者的一般资料里最突出的特点是有高血压病史合并家族史的患者多达10例，占所有患者的14.7%，可见高血压病尤其是具有家族史者仍为TIA的最突出的独立危险因素;而近年来缺血性脑血管病逐年年轻化的趋势在本组平均年龄为54.2岁上也已得到体现。现在对TIA病因和发病机制的学说仍很多，主要有:微栓子栓塞;脑血管痉挛、狭窄或受压;血压波动、低灌注及脑盗血综合征等血流动力学改变;血液成分的改变或淤积等其他原因。而本组患者除3例外均存在可对相应TIA发作临床表现负责的不同程度的脑血管病变，包括血管的狭窄、闭塞和盗血。而通过查阅本组病历，作者体会到脑梗死和椎-基底动脉供血不足仍应作为主要鉴别疾病得到临床工作者的充分重视。

通过对本组患者DSA结果分析发现，65例造影发现的TIA血管性病因中，责任供血血管病变直接引起TIA，即全责病变共有50例，其中颈内动脉系统35例、椎-基底动脉系统15例，分别占各自相应总例数的64.1%、63.6%和65.2%，之间差异无统计学意义。责任病变血管同时向其他血管代偿供血，即非全责病变分别占各自相应总例数的25.6%、29.1%和17.4%，椎-基底动脉系统显著少于颈内动脉系统。这说明颈内动脉系统在自身灌注不足的情况下仍较多地向其他血管代偿供血，除预示颈内动脉系统对缺血的耐受能力可能较椎-基底动脉系统更强以外，也提示我们在面临这种病例时，对相关颈内动脉系统和椎-基底动脉系统符合介入治疗指征的病变同时处理似乎为更明智的选择，其远期预后会得到更多的改善机会。责任血管本身没有狭窄，但由于向其他区域代偿供血而出现TIA表现，即代偿性缺血(组图1)病例占椎-基底动脉系统TIA患者的13%，显著高于颈内动脉系统的3.6%。这说明健康的椎-基底动脉系统在向其他动脉系统代偿供血时更易发生TIA。综上所述，作者发现本组患者中，在原有血管病变基础上与代偿供血有关的TIA事件较多，共有25例，占全部TIA病例的36.8%，占全部存在血管间代偿供血TIA患者的65.8%。而椎-基底动脉系统不论在健康与否的前提下，对血液动力学变化及缺血的耐受和代偿能力都逊于颈内动脉系统。由此推想，在对非全责病变和代偿性缺血的TIA患者考虑介入干预时，虽然患者的临床表现可能仅集中于一个动脉系统，但仍应兼顾相关的多个动脉系统，在血管成形和急诊溶栓用药部位的选择上可以考虑多部位同期治疗。这样也许可以通过对它提供代偿的血管系统塑形和/(或)给药而进一步改善供血，优化预后。