波浪床联合封闭式负压引流治疗严重压疮的临床研究

王淮玲 王维平 彭佳华 刘江辉 黄勇 王科科

压力性溃疡(pressure ulcer，PU)又称压疮，是身体骨突部位受长时间压力作用导致血流受阻而产生的组织坏死。在美国PU的总患病率为14.8%，医院内PU的患病率为7.1%［1］。PU的发生可使患者的平均住院费用增加2倍、平均住院时间从12.8 d增加至30.4 d［2］。PU创面的处理方法直接关系到创面的转归及患者的康复及社会经济效益。如何给患者提供一个最佳的PU治疗方案，是我们所面临的共同难题，在此方面我们积累了一些临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年2月至2010年12月我院对所收治的146例Ⅲ至Ⅳ度压疮患者，使用了波浪床联合封闭式负压引流方法治疗，146例患者年龄17至83岁，中位年龄65岁。男82例，女64例，其中脑血管意外患者92例，脊髓疾病长期卧床患者18例，骨盆及股骨性骨折导致长期卧床患者16例，晚期恶性肿瘤患者8例，老年痴呆脑萎缩患者12例。2002年2月至2006年1月我科收治的146例Ⅲ至Ⅳ度压疮患者，使用清创、换药、定期翻身、加强全身营养等常规方法治疗，146例患者年龄20岁至81岁，中位年龄63岁，男78例，女68例，脑血管意外患者82例，脊髓疾病7例，骨折患者23例，恶性肿瘤患者26例，肝病患者8例。两组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 压疮分期和疗效评价标准 按照美国国家压力溃疡咨询组(NPUAP)对压力性溃疡的诊断标准对352例患者创面进行分期［3］，两组患者入院时均为Ⅲ期、Ⅳ期，创面常覆盖有坏死组织或痂皮。依压力性溃疡 PUSHTOOL3.0评分，中长宽、渗出液量、组织类型(有无坏死、糜烂、上皮化)三项指标，进行创面治疗前量化评价，治疗后依NUPAP分期对创面愈合进行评估。

1.3 改良封闭式负压引流技术 需要材料包括:负压源(中心负压+高真空引流瓶);医用聚氨酯海棉;引流管;生物透性外科手术薄膜。具体操作方法:①消毒创面周围皮肤，并用松节油去除油脂。②清理创面，去除坏死组织和异物。③再次消毒创面周围皮肤，并用干纱布擦干周围皮肤。④按创面大小修剪海绵和引流管侧孔，根据情况选用缠蛇法或夹饼法包埋引流管。⑤创面填充和封闭，海棉与创面完全接触，引流管于创缘直接引出，用手术薄膜封闭整个创面。⑥负压引流，引流管直接连接高真空引流瓶，再通过连接管与中心负压相连，调节负压至125 mm Hg。保持有效负压是负压封闭引流治疗成败的关键，持续负压是封闭式负压引流的重点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果［4］。

1.4 波浪床的使用方法 波浪床使用的理念及程序:①平卧位及半坐卧位，保证患处绝不受压，其他部位无新发压力性溃疡。②逐步脱离卧床状态，将压力性溃疡“旷置”，臀部避免压力性溃疡新发。③椅子扶坐，逐步离床活动，局部不再受压，增强患者康复的信心。④床边站立，让患者最终站起来，解除压力性溃疡形成的因素。当患者能站起来时，压力性溃疡的治疗大有希望。我们让患者坐在波浪床尾，因床尾波浪起伏最高为6 cm，有利的方面较多:①长期卧床的患者，一般压力性溃疡发生在骶尾部甚至两侧的大转子部，当患者坐起时身体压力均落在了两个坐骨结节，骶尾部、两侧大转子处自然不会受压，但由于波浪不断的运动，坐骨结节处不会产生新的压疮，为压力性溃疡的治疗“腾”出了时间。②当患者坐在运动的波浪床边时，坠积性性肺炎的情况得以改善，有利于肺部感染的防治。③当波浪床运动时患者肠蠕动加强，导致食欲增加，利于患者全身营养的增加。④当患者能够坐起时产生了战胜疾病的信心，当家属看到患者坐起时也增加了配合治疗的信心。⑤预防和减少了患者长期卧床后肌肉的废用性萎缩。因此要尽早让患者扶坐，这是治疗严重压力性溃疡开始的重要阶段。

1.5 常规治疗方法 ①清创。②换药。③定期翻身。④加强全身营养。⑤开放式引流。

2 结果

本研究中两组病例间年龄、性别、入院前的PU病程、PU的PUSH TOOL评分、Braden's评分、PU评估分期情况对应比较均无统计学意义(P＞0.05)，两组病例在一般情况上具有可比性(见表1)。两组PU评估均为黑期和黄期，无红期和粉期病例。

表1 两组病例一般情况

表2 两组创面的分期演进及转归情况

3 讨论

目前，压疮常发生于长期卧床、体弱、慢性病患者，是局部组织受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害，多发生于身体受压部位。压疮分为Ⅰ至Ⅳ度，Ⅰ、Ⅱ度压疮容易处理，效果好。但Ⅲ、Ⅳ度压疮的处理仍是临床面临的难题，目前，Ⅲ、Ⅳ度压疮的有效治疗方法不多，常规处理方法有:清创、换药、开放式引流、皮瓣移植、营养支持治疗、预防进一步受压等，但疗效不理想。近年来，波浪床联合封闭式负压引流治疗Ⅲ、Ⅳ度压疮正逐渐引起重视，相关报道日渐增多［4-7］。

多功能波浪治疗床可在床面上产生持续正弦波，通过床面上多条条板有规律地上下起伏，产生自床尾向床头不断运动的多组“波浪”，使人体与床面接触部位不断变换，将人体与床面接触部位的持续性受压变成间歇性受压。这些运动波与人体背部的生理曲线基本一致，高低可调节，且有微风吹向床面，床垫又是通气性海绵，可保持患者背部干燥。波浪床的作用原理是:预防人体受压部位长期被压，其产生的机械波不断按摩受压组织、促进局部血液循环，从压疮形成的机制上预防和治疗压疮。这种被动运动不但有助于预防长期患者的压疮发生，而且被动的机械有着对深部的组织按摩的作用，也能促进肺部痰液的流动，防止坠积性肺炎的发生。创面封闭式负压引流方法，在负压基础上密封创面，引流管用医用泡沫辅料包裹、不直接接触创面，其具有减少创面渗出物、消除局部水肿及有利于血液循环、预防局部感染、促进局部组织增生，改善组织修复的局部环境。

封闭式负压引流技术已经在临床实践15年余，被公认为是促进创面愈合的一种好方法，效果明显优于普通换药。其促进创面愈合的主要机制为:增进创面血液循环(研究报道125 mm Hg负压时可使创面血流量增加4倍);促进创面肉芽组织生长;清除创面细菌负荷等［8］。

此方法虽然有效，但广大医务人员普遍认为其材料价格较高，难以常规使用，因而限制了其在临床的应用。实践中我们得出了该方法的精髓，即只要有能够形成封闭式负压引流的四大基本材料即可完成该治疗。方便是使用的关键，因此我们选择了临床上容易得到且价格低廉的医用材料来代替昂贵的商业产品，同样达到了治疗效果。我们根据自己的经验选取了市面出售的医用聚氨酯海绵灭菌后作为创面填充材料;选取临床常见的各类管道如胃管、吸痰管、吸氧管、头皮针等作为引流管;选取了价格低廉的外科手术薄膜作为伤口密闭材料，质地柔软且密闭效果可靠;选取中山大学研发的VAC瓶作为负压装置，其优点如下:该瓶瓶体椭圆形，便于挤压;用手挤压后可产生120～130 mm Hg负压，完全可达到治疗要求，免除了中心负压难以控制的危险;设计巧妙，防逆流，防渗漏;容易观察引流液的性状并采集标本;携带方便，不限制患者的活动，更适合门诊患者的治疗;且在薄膜封闭创面后即可检查密闭情况，避免漏气发生;一次性使用，避免了患者间的交叉感染。

实践中根据不同的创面灵活采取不同的形式使用该方法，使得其应用更加广泛。表浅创面使用较薄的海绵敷料和管腔较小的引流管，深大创面则使用较厚的海绵敷料和管腔较大引流管;黑期、黄期创面使用较大的负压150～200 mm Hg，红期、粉期创面使用较小的负压100～120 mm Hg;将引流管置入海绵敷料内的方法也可据平整创面选用“夹心法”即在海绵中心打隧道置入引流管;不平整创面及有“屋檐”的创面(即皮肤尚存而皮下已坏死的烧瓶状创面)选用“缠绕法”即将条形海绵敷料叠瓦状正手或反手螺旋缠绕引流管，盘旋置入并充分填充创面;薄膜封闭创面的技巧主要为“系膜法”密闭引流管和创面之间的间隙。

对于感染严重的创面，使用封闭式负压引流后可迅速控制感染，消除局部水肿，充分引流坏死组织和毒素，即时挽救患者生命。同时减少了抗生素的使用，降低医疗费用。

封闭式负压引流技术要结合其他治疗方法灵活应用。对于慢性创面，因治疗时间较长，单一疗法往往使局部微生物产生耐受。间断的使用聚维酮碘乳膏纱布换药，改变局部微环境往往可起到很好效果。对于清洁创面，局部涂布表皮生长因子也可促进创面愈合。

对于较大的创面，是否植皮是值得慎重考虑的。对于年纪较大，营养状况较差的患者尤其重要。既要考虑移植皮片能否成活的问题，又要兼顾供皮区感染，新发慢性创面的风险。加之患者家属的保守态度，往往无法采取植皮手术。对于此类患者，尽早清创，抓紧时间治疗，争取在瘢痕组织形成前使创面上皮化愈合。

以上所述即我们根据临床需要，灵活选取容易获得的材料，根据不同的创面因地制宜的使用封闭式负压引流而创新出的实用封闭式负压引流。通过大量的临床实践，逐步加深了我们对该技术的认识，确实体会到了其在治疗难愈性创面上的功效，加之用材方便价廉，操作技术稍加练习即可熟练掌握，是一套值得推广的好方法。

［1］ Leblebici B，Turhan N，Adam M，et al.Clinical and epidemiologic evaluation of pressure ulcers in patients at a university hospital in Turkey.J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34(4):407-411．

［2］ Reifsnyder J，Hoplamazian L M，Maxwell T L.Preventing＆treating pressure ulcers in hospice patients.Caring，2004，23(11):30-37．

［3］ Black J，Baharestani M，Cuddigan J，et al.National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system．Urol Nurs，2007，27(2):144-150，156．

［4］ 李良洪，蒋玮.负压封闭技术治疗压疮的进展.现代医药卫生，2010，(1):79．

［5］ 王维平，邓哲，张宪芬，等.波浪床结合创面封闭负压引流及延期减张缝合治疗Ⅳ期压力性溃疡的临床研究.中华物理医学与康复杂志，2006．

［6］ 王维平，邓哲，陈锡林，等.波浪床预防压力性溃疡的临床研究.中华物理医学与康复杂志，2005．

［7］ 王维平，张宪芬，张殿宝，等.波浪床对压力性溃疡患者MMP-2，9含量的影响及其疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2007．

［8］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg，1993，96(9):488-92．