外支架结合有限内固定治疗胫腓骨远端1/3 粉碎性骨折*

李子泉，陆炳全，李 伟，贺景国，张 兵，刘跃辉

(南充市中心医院，四川 南充 637000)

胫腓骨远端骨折很常见，常因高能量损伤引起，骨折多呈螺旋形，斜形或粉碎性等不稳定性骨折，并伴有局部软组织的严重损伤，传统的切开复位内固定并发症多。笔者自2006 年1 月－2010 年12月使用有限内固定加Hoffmann Ⅱ型外支架治疗该类骨折22 例，临床效果满意，现报告如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者22 例。男15 例，女7 例;年龄(18 －72)岁，平均51 岁;右侧13 例，左侧9 例;受伤原因:车祸伤9 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤5 例;开放性损伤13 例(Ⅰ度4 例，Ⅱ度6 例，Ⅲ度3 例)，闭合性损伤9 例;合并腓骨骨折17 例，骨折累及踝关节面(pilon 骨折)3 例，手术时间(6 －15)天，平均7天，根据müller 改良的AO 分型:A2 型3 例、B1 型4例、C 型3 例。

1.2 手术方法

所有开放性骨折均先行清创、缝合，局部置引流管引流，变开放性骨折为闭合性，跟骨牵引患肢，置于Brune 架上，闭合性骨折直接行跟骨牵引，置于Brune 架上。密切观察软组织情况及局部肿胀情况，有无张力性水泡及伤肢远端的血运、感觉，以免发生骨筋膜室综合症，并及时处理，同时静滴甘露醇125ml，每日2 次，七叶皂甙钠注射液20mg，每日1次，并鼓励患者主动行足趾的伸屈活动，(5 －7)天待肿胀明显消退，皮肤出现皱纹后行骨折复位固定手术治疗。

取卧位，硬麻外或全身麻醉。先行腓骨的处理:在于恢复肢体的长度，采用后外侧切口，与胫骨切口(创口)的距离不小于7cm，若腓骨呈斜形、螺旋形等不稳定性骨折，采用钢板内固定，若为横形等稳定性骨折可采用克氏针髓内固定。胫骨的处理:开放性骨折从原创口进入，若复位需要可适当延长切口，闭合性骨折作胫骨切口时尽量微创，在直视和C 臂透视下首先于骨折近端胫骨上拧入二枚外支架固定螺钉，再于骨折远端和跟骨或距骨颈处各拧入一枚螺钉，安装外支架。复位胫骨骨折块，恢复胫骨力线，若骨质缺损较多，可取髂骨块植入骨断端处，以达到支撑作用。用克氏针、钢丝或螺钉行骨折块简单固定，对于3 例累及关节面的骨折，骨折块复位时力求达到关节面的平整，C 臂透视，确认胫骨的力线恢复，骨折块无明显移位，关节面平整后，锁紧外固定支架。皮肢软组织的处理:作胫前切口时尽量一刀切到骨，不要分层，以免影响血供，尽可能不剥离或少剥离骨膜，尤其是骨折块上的骨膜，缝合时若张力高可行减张缝合(图1)。

1.3 术后处理

术后常规抗感染治疗(3 －5)天，并抬高患肢，次日即开始患肢足趾的伸屈活动，及膝关节的活动，术后(12 －24)小时拆除引流管，每日碘伏消毒，预防外支架钉道感染。(3 －6)月后骨折断端已基本稳定，可拆除部份外固定支架即固定于跟骨上的固定针及支架，开始踝关节的背伸，跖屈锻炼。(3 －6)月复查X 线视骨折愈合情况逐渐扶拐负重行走。

2 结 果

所有病例均获得随访，随访时间(6 －36)月，平均12 个月，单臂外支架固定8 例，多平面外支架14例，外支架平均使用6 个月，所有骨折均愈合，平均愈合时间10 个月，2 例开放性骨折发生创口周围皮肤坏死，行皮瓣转移治愈，膝关节功能正常，2 例踝关节活动范围减小，按Mazur 等［1，2］的踝关节症状和功能评分标准:优16 例、良4 例、可2 例。

3 讨 论

胫骨远端粉碎性骨折是临床上常见的、多发的骨折之一，有很多种治疗方法如采用钢板、髓内钉、经皮钢板系统内固定等。但由于胫骨远端特殊的血运解剖，软组织损伤重等原因，术后并发症较多。笔者认为，若使用钢板固定将需要很广泛的暴露才能植入，加重了骨折断端血供的破坏，同时骨折远端距关节面很近，螺钉拧入困难，也不坚固，钢板的植入亦增大了小腿的容量，缝合切口时强力过高，切口皮肤坏死的机会增加。若采用髓内钉固定，远端锁定困难，且力臂不平衡，固定不牢固，难以提供足够的稳定性。不少学者通过有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨远端1/3 骨折取得了较为满意的临床效果［3，4］。有限的内固定对周围软组织及局部的血供影响小，同时也在直视下达到了恢复胫骨力线的目的;外固定支架起到了可靠的固定作用。但也存在一些并发症，如钉道感染、骨折延迟愈合或骨不连等。只要正确操作，引流通畅，是能有效预防的［5］。

手术时机的选择:胫腓骨远端1/3 粉碎性骨折多因高能量损伤引起，常伴有软组织的水肿，早期手术将进一步加重软组织的损伤，目前多主张分步延期切开复位治疗:先行跟骨牵引，稳定软组织，维持下肢长度，待肿胀明显消退后切开复位，研究表明软组织的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后(7 －10)天再手术治疗，损伤较重者可适当再延长［6］。本组22 例，均在(6 －15)天内进行手术，2 例开放性骨折，创口周围皮肤坏死，在行骨折复位手术时同时行了临近旋转皮瓣覆盖创面。

结合式支架的优点:HoffmannⅡ型外支架使用方便，术中可根据需要随时增减固定针(杆)，以达到术者要求，固定坚强可靠;拆除时可全部一次性拆除，也可根据需要部份拆除。本组病例中固定于跟骨或距骨颈的部份支架，4 周后便拆除，以便行踝关节功能锻炼，其余部份继续固定骨断端，既不影响踝关节的早期功能锻炼，又不致使断端发生移位，力线改变。

骨折的固定:胫骨远端粉碎性骨折后，骨质压缩，失去了正常的结构及力线，骨折复位时应先复位、固定腓骨以保证肢体的长度，以有利于胫骨的复位，腓骨复位后与胫骨形成了类似的框架结构，加强了胫骨断端的稳定作用。胫骨复位时，主要要恢复其力线，骨折块不可能百分之百复位，对于较大的骨碎块可用螺钉、克氏针等固定，防止再移位。骨折接近干骨后端，骨质多有压缩、缺失，一般都需要植骨填充，最好取较大的髂骨块植入，这样对原碎骨块起到支撑作用，增加了骨折断端的稳定性，促进骨折愈合。

软组织的处理:该类骨折对软组织的损伤重，手术前、后及术中都应极其重视，是手术成功的重要保证。术前不仅要根据软组织的情况选择适当的手术时机，而且需要从创伤局部和病人的整体状态及潜在的危险因素进行考虑，将术前软组织的条件改善到最佳;术中要操作轻柔，尽量少剥离，术毕切口缝合张力不能过高，以免皮肤坏死，必要时作减张缝合，术毕要止血，并放置引流管，以免断端处积血过多使压力过高，影响皮肤血供。

术后康复:术后功能锻炼是恢复关节功能的有效措施。早期锻炼可促进下肢血液循环，消除肿胀，预防关节僵硬。本组病例(3 －6)月后即拆除远端部份支架，行踝关节功能锻炼。6 个月后根据X 片了解骨折愈合情况，逐渐负重扶拐行走，效果满意。

总之，采用有限内固定结合HoffmannⅡ型外固定支架治疗胫腓骨远端1/3 粉碎性骨折，手术操作简单，固定可靠，并发症少，病人恢复快，是治疗该类骨折的有效方法。

［1］ Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-temfollow-up with gait analysis［J］.J Bone Joimt Surg(Am)，1979，(61):964 －975

［2］ Traftom PG.Closed unstable fractures of the tibia［J］.Clin orthop Rel Res，1998，(230):58 －67

［3］ 陶 冶，张 平，单永安，等.有限内固定结合单臂外固定器治疗胫腓骨中下1/3 骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(3):302 －303

［4］ 舒衡生，马宝通，阚世廉，等.胫腓骨远端骨折应用环形外固定架治疗的体会［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(8):587 －589

［5］ 陈 路，蔚 芃.HoffmannⅡ型外固定支架治疗复杂性胫腓骨骨折的并发症及防治［J］.川北医学院学报，2009，24(6):245－246

［6］ 徐应林，张贤峰.手术治疗Pilon 骨折27 例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4):342