耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析*

邓健康，林 芳，廖 涛，黄义山，谢 宁

(川北医学院附属医院检验科，四川 南充 637000)

金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)已经成为院内和社区获得性感染的主要病原菌;金黄色葡萄球菌能产生多种毒素和侵袭性酶，临床可引起严重的感染性疾病，并可出现多种耐药基因导致对多种抗生素耐药而引起治疗困难［1］。近年来，我院耐药金黄色葡萄球菌感染日趋严重，已引起有关科室高度重视，为了解目前我院金黄色葡萄球菌尤其是MRSA 的临床分布和耐药特点，及时监测耐药性的变化，给临床上MRSA 感染的治疗提供体外试验依据，我们对我院临床分离的金黄色葡萄球菌进行了鉴定、MRSA 检测和药敏实验，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 仪器试剂

PC20 鉴定板购自美国德灵公司，MRSA 乳胶凝集试剂盒购自法国生物梅里埃公司，头孢西丁(FOX)纸片购自Oxid 公司，Muelle-Hinton (MH)琼脂粉购自杭州微生物试剂有限公司。

1.2 菌株来源

剔除重复培养结果及信息不全标本后共获得69 株金黄色葡萄球菌，这69 株金黄色葡萄球菌均分离自我院2010 年1 月至2010 年6 月临床各科室标本。质控菌株ATCC25923 由四川省临床检验中心提供。

1.3 细菌鉴定、药敏实验

细菌的分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3 版)进行，玻片法和试管法进行血浆凝固酶实验。细菌的鉴定和药敏实验均采用德灵公司的PC20 鉴定板，共测试17 种抗菌药物，分别为氨苄西林(AM)、阿莫西林/棒酸(AMC)、氯霉素(C)、环丙沙星(CIP)、克林霉素(CC)、头孢唑啉(CZ)、红霉素(E)、呋喃妥因(FD)、亚胺培南(IPM)、左氧氟沙星(LEV)、苯唑西林(OX)、青霉素(P)、利福平(RIF)、复方新诺明(SXT)、四环素(TE)、万古霉素(VAN)、庆大霉素(GM)。

1.4 MRSA 的检测

1.4.1 采用德灵公司的PC20 鉴定板分析结果，以苯唑西林≥2ug/ml 定为MRSA。

1.4.2 头孢西丁纸片扩散法:按照2009 年美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute ，CLIS，原名NCCLS)推荐方法进行实验。配制0.5 麦氏单位的菌悬液，用无菌棉签均匀涂抹于MH 平皿上，35℃孵育(18 －24)小时观察结果。FOX 无抑菌圈者为6mm，抑菌圈直径≤21mm 为耐药、≥22mm 为敏感，纸片的抑菌圈内有任何小菌落生长都应该判定为MRSA。

1.4.3 乳胶凝集法:采用法国生物梅里埃公司的MRSA 乳胶凝集试剂盒进行MRSA 的检测，严格按照说明书的要求进行操作。判断标准:只有乳胶试剂反应圈产生凝集时为PBP2a 阳性，判为MRSA;乳胶试剂和质控乳胶均无凝集时为PBP2a 阴性，则为MSSA(甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌)菌株。

1.5 统计学处理

采用χ2检验，p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRSA 的标本来源和科室分布

50 株MRSA(乳胶凝集法测定结果)的标本来源:痰液中分离出31 株(62.0%)、脓液中分离出16株(32.0%)、血液等标本分离出3 株(6.0%);50 株MRSA 的科室分布:脑外科16 株(32.0%)、ICU9 株(18.0%)、烧伤科8 株(16.0%)、心胸外科5 株(10.0%)、呼吸内科等6 个科室12 株(24.0%)。

2.2 MRSA、MSSA 对17 种抗菌药物的耐药率比较

除了VAN、FD 和SXT，MRSA 株对临床常用抗生素的耐药率明显高于MSSA 株。MRSA 对VAN、FD100.0%敏感;对CIP、LEV、CC、E、TE 和所有β 内酰胺类抗生素100.0%耐药。结果详见表1 和图1。

表1 MSSA、MRSA 对17 种抗菌药物的耐药率

2.3 PC20 板法、头孢西丁纸片扩散法和乳胶凝集法对MRSA 的检测结果

对69 株金黄色葡萄球菌进行MRSA 检测，三种方法MRSA 检出率分别为72.5%、71.0%、72.5%，对MRSA 的检出率三种方法无显著差异(p ＞0.05)。结果，见表2。

表2 三种方法检测MRSA 结果比较

3 讨 论

MRSA 是临床分离常见病原菌，自1961 年首次报道以来，其感染率不断上升，带菌者在MRSA 感染传播中起到了重要作用。MRSA 在我院的感染也日趋严重，MRSA 分离率占金黄色葡萄球菌感染的72.5%。本次实验表明:我院MRSA 所致感染以呼吸道和伤口感染为主，尤其是呼吸道感染最为常见，这可能与患者使用呼吸机、动静脉插管等医疗器械的侵入性操作等有关;MRSA 主要来源于脑外科、ICU、烧伤科和心胸外科等科室，这些科室患者多为开放性创伤、器质型病变等长期住院的危重患者，易发生MRSA 感染［2］。

从表1 可以看出，MRSA 对VAN、FD100.0%敏感，对SXT 敏感率为62.0%，对C 的耐药率为64.0%，对RIF 的耐药率为72.0%，对GM 耐药率为98.0%，对CIP、CC、E、LEV、TE 及所有β 内酰胺类抗生素100.0%耐药。我院分离的MRSA 对临床常用抗生素耐药非常严重，具有明显的多重耐药性，同时MRSA 对抗菌药物耐药率明显高于MSSA，这可能与我院临床送检标本的采集时间有关，因为我院微生物培养标本多数是在临床反复治疗无效的情况下再送检的，也可能与长期大剂量不合理使用抗生素而导致MRSA 具有多重耐药机制有关。目前，检测mecA 基因或其基因产物PBP2a 被公认为MRSA检测的金标准，一旦金黄色葡萄球菌检出mecA 基因或PBP2a 蛋白即可定为MRSA。MRSA 通过产生β-内酰胺酶和青霉素结合蛋白PBP2a 对β 内酰胺类抗生素耐药，而且MRSA 还常常表现为对大环内酯类、喹诺酮类及氨基糖甙类等抗生素多重耐药。MRSA 虽对SXT 表现出一定的敏感性，但SXT 对MRSA 作用较弱，临床不宜单独选用。MRSA 对FD100.0%敏感，但FD 口服后血药浓度低，仅尿药浓度高，故仅用于MRSA 所致的泌尿系统感染。我院尚未发现耐VAN 的MRSA，VAN 仍是目前国内治疗MRSA 全身感染的首选药物，也是迄今对严重MRSA 感染唯一可以选用单独治疗并能有效治疗的抗生素;但是由于MRSA 对VAN 具有异质性耐药，国外已经出现了耐VAN 的MRSA，必须引起临床高度重视［3］。另外，目前已研制开发出的一些如噁唑烷酮类(利奈唑烷)、链阳霉素类(达福普汀/喹努普汀)、脂肽类抗生素等药物对包括耐VAN 菌株在内的多重耐药性葡萄球菌均有良好的抗菌活性［4］。

由于MRSA 和MSSA 在耐药谱和耐药机制方面差异明显，其治疗和预后有较大差异，因此实验室能否准确、及时检测临床分离金黄色葡萄球菌是否为MRSA 显得尤为必要［5］。本次实验我们采用了三种方法检测MRSA(见表2)，三种方法对MRSA 的检出率均无显著性差异(p ＞0.05)。PC20 鉴定板操作简单，敏感性和特异性也较高，且药敏实验也可同时进行，是一种较方便的检测技术，可用于临床实验室常规筛选MRSA。头孢西丁纸片法操作简单、敏感性和特异性均较高、成本也低，且实验条件无特殊要求，因此临床实验室可常规使用头孢西丁纸片扩散法进行MRSA 筛检。乳胶凝集法比上述两种试验报告周期缩短24 小时，是一种快速、简便、特异性好且便于临床实验室推广开展的检测MRSA 方法［6］。

我院临床分离的MRSA 抗生素应用谱狭窄，同时具有非常相似的抗生素耐药谱，这就要求临床实验室必须正确、及时对MRSA 进行耐药性监控和流行病学研究，为临床提供准确、可靠的用药依据，延缓或减少耐药菌株的产生;并通过提高感染性疾病的标本送检率、严格控制抗生素的使用、强化消毒隔离制度、加强医务人员医院感染的继续教育等措施来预防和控制MRSA 的播散和流行。

［1］ 张 征，孙静娜，王政民，等.杀白细胞毒素基因阳性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的红霉素耐药基因的检测［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(1):24 －26

［2］ 董爱英，尚秀娟，吴景华.临床感染金黄色葡萄球菌多药耐药的动态分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(5):1027 －1029

［3］ Saha B，Singh AK，Ghosh A，et al.Identification and characterization of a vaneomycin-resistant Staphylococcus aureus isolated from Kolkata(South Asia)［J］.J MedMicrobiol，2008，57(1):72－79

［4］ Eliopoulos GM.Quinupristin-dalfopristin and linezolid:evidence and opinion［J］.Clin Infect Dis，2003，36(4):473 －481

［5］ 张晓桓，夏 云，曹 何，等.Vitek-2 药敏卡片检测MRSA 的准确性评价［J］.重庆医科大学学报，2010，35(9):1384 －1386

［6］ 张 鹏，张文芳，张 媛，等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌快速检测方法的比较［J］.中华检验医学杂志，2008，31(3):325－329