超声引导下Mammotome 微创旋切术在乳腺良性病变中的应用*

袁红梅，刘 健，高砚春，赵小波，顾 鹏，曹礼庭，袁顺娴，张 宁，安 姝，李祖坤

(1.川北医学院附属医院超声科;2.川北医学院附属医院外三科，四川 南充 637000)

乳腺良性疾病是女性的常见病，现代医学技术要求在彻底治疗病灶的同时，对乳腺美观的要求也有明显提高。因而本文回顾性分析总结超声引导下Mammotome 切除37 个乳腺病灶的术后疗效，并评价其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年3 月至2010 年10 月乳腺肿瘤患者22 例，女性年龄(14 －38)岁，平均年龄23 岁，患者均自愿选择超声引导下Mammotome 进行乳腺肿块切除，肿块共计37 处，病灶长径(0.9 －3.5)cm，平均1.98cm，临床及术前超声均诊断为良性病灶，所有切除组织均进行病理学检查。

1.2 仪器设备

超声诊断仪采用philips IU22 彩色多普勒彩色超声诊断仪，探头频率(7.5 －10)MHz。Mammotome系统使用美国强生公司生产的Mammotome 微创旋切系统，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。

1.3 操作方法

患者仰卧位，必要时侧卧、一侧肩下垫枕，双手伸展举过头部，充分暴露乳房及双侧腋下，以手术医师操作方便、患者舒适为宜。术前超声全面扫查双侧乳房，以确定肿块的位置、数量和大小，并确定病灶浅面与皮肤的距离，深面与胸大肌的距离，手术最佳预穿刺进针点及进针路径。常规消毒铺巾，高频探头涂以足量超声耦合剂后用无菌安全套包裹，术中使用安必洁无菌耦合剂。在肿块的周边局部进行浸润麻醉。在预定穿刺点处的皮肤上用手术刀切开约(0.2 －0.4)cm 切口。将Mammotome 旋切刀刺入皮肤。在超声引导下，使旋切刀到达肿块，依肿块与胸大肌的距离，旋切刀可以位于肿块的后方或侧面。在超声显示下将旋切刀凹槽对准肿块并使肿块长径位于凹槽内，将进针模式改为切割模式，利用系统的真空负压抽吸泵对病灶进行反复抽吸切割;根据需要变换旋切刀外鞘方向做扇形旋转，直到病灶被完全切除。在切除病灶过程中，超声医师始终用高频超声对旋切刀进行实时扫查监控，监视凹槽是否对准肿块切除，注意术区有无积血，边切除病灶边抽吸血液，防止系统堵塞。最后行超声检查确定无明显病灶残留，并在病灶周围切除1 －2 条正常组织时停止切割，以确保完全切除病灶，然后退出旋切刀。局部按压20 分钟，防止出血和血肿形成，皮肤切口贴创可贴，外用弹力绷带加压包扎48 小时。切除组织均送病理检查。

2 结 果

2.1 超声引导下图像的特征

实性肿块的形态较规则，边界较清楚，部分有明显包膜，内部为均匀弱回声。囊肿为形态规则，边界清楚的无回声区，后方回声增强。超声图像旋转刀长轴呈两条平行的带状强回声，凹槽呈一带状强回声，短轴呈一个等腰三角的点状增强回声伴声影(图1A、B)。超声可以动态观察旋转刀的推进和退出，显示肿块完全切除的全过程，囊肿可以先切除一侧囊壁，抽吸囊液后，分别切除另外三方囊壁。

2.2 手术结果

所有患者均顺利接受Mammotome 微创旋切术，37 个病灶中除一例因术中出现并发症终止手术外，余36 个均一次性完全切除，切除时间(3 －45)分钟，平均时间21.7 分钟，术中出血(3 －20)ml。术后患者乳房上仅留下(3 －5)mm 小伤口。所有切除病灶组织送病理检查，结果均为良性，32 个肿块为乳腺纤维腺瘤，4 个系乳腺囊性增生。

2.3 术中并发症

37 个病灶出现并发症5 例，其中术中局部积血3 例(图1D)，经抽吸及加压包扎后消失;1 例因位置过浅，紧邻皮肤，术中刺破皮肤，经积极处理，未留下明显后遗症;1 例在穿刺进针瞬间针尖误入胸腔心包致胸腔心包积血而终止Mammotome 手术。

3 讨 论

3.1 超声在引导Mammotome 切除乳腺良性肿瘤中的应用价值

Mammotome 真空微创旋切系统于2006 年由我国国家食品药品监督管理局批准该项技术在国内用于临床［1］。由旋切刀(活检针)和真空抽吸泵两部分组成，其活检针具有传动装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动可将切取的标本送出体外，然后进行重复切割。应用Mammotome 切除乳腺肿物，操作安全，正常组织损伤少，活检可靠，且进针均选择乳房外近腋前线或乳晕旁切口，隐蔽性好;术后恢复快，并发症少，明显优于传统手术，是现代乳腺外科的发展趋势。

Mammotome 真空微创旋切系统的整个操作过程在超声引导下才能完成，其临床应用价值:①寻找病灶:在超声引导下操作，易于病变的寻找，特别是对于临床触诊阴性的乳腺小病灶或位置较深的病灶［2］，具有传统手术不可比拟的优势。常规手术时因病灶太小或病人乳房肥大等原因不容易定位的病灶，容易导致病灶漏切或扩大范围切除病灶所在区域，而Mammotome 微创旋切系统能在超声定位下能够准确切除临床触诊阴性乳腺病灶组织，安全可靠，减少正常组织损伤。②实时检测:在实时超声监视下进行整个旋切过程，手术医师可在屏幕上直接看到病灶被切除的过程，保证手术过程安全。③确保完全切除病灶:高频超声引导下Mammotome 真空微创旋切系统进行乳腺肿块切除，实时观察到病灶从大到小，从小到无的动态切除过程，而且根据具体位置旋转探头，多方位探查，最终判断病灶是否切除干净。④病理取材:该手术在完全切除病灶的同时可取得足够的组织标本，满足病理检查的需要，在定性诊断方面具有明显的优势［3］。⑤术后监测及随访:超声可为Mammotome 术后最简便经济的随访方法，术后早期，由于病灶区的空虚及周围组织少量出血等原因，可在原病灶处见不规则的无回声区，经过加压包扎后复查该无回声区可消失;术后长期随访病灶有无复发。

3.2 超声引导下Mammotome 切除乳腺良性病灶的经验总结

现代乳腺外科发展趋势是以最小创伤获得最有效治疗为宗旨，超声引导下对乳腺良性病灶的治疗具有微创、安全、无严重并发症等优势，具有极大地临床应用价值，但在超声定位切口选择过程中应该注意以下几点:①术前定位仔细斟酌切口位置及路径的选择，在保证美容的基础上，尽量减少正常组织的损伤。②切口位置选择:应该尽量隐蔽，可取乳晕区或者在腋中线、乳腺下缘等隐蔽处。③穿刺针道确定:穿刺针道尽量短，以尽可能减少正常乳腺组织的损伤。但针道过短，增加进针角度，对深部组织损伤的风险较大，文献报道进针角度应小于30 度［4］。④穿刺方向:为避免损伤主乳管，故穿刺方向应该顺主乳管方向，尤其对于尚未哺乳患者。⑤多发病灶时，尽量少切口切除多病灶，但又不能仅仅以减少切口，而增加腺体损伤。

Mammotome 切除病灶过程中的经验教训，常规切除应在高频超声监视下进行穿刺定位切割，显示肿块最大直径并固定，进针方向与超声探头长轴一致，穿刺针寻找病灶直至位于旋切刀刀槽对准病灶后开始切割。以前文献报道，穿刺针尽量位于肿块正后方，探头与刀槽间用“十字交叉法定位”［5］，当2个方向的声像图均证实刀槽位于病灶基底部才开始旋切(图1A、B)。但根据我们的经验，对于肿块位置较深，紧邻胸壁患者，欲使穿刺针到达肿块后方有困难时，为保证手术安全性，应该沿肿块长轴方向，从侧方进针(图1C)，从肿块一侧向另一侧切除，同样可以达到最小损伤最快切除病灶。由于我院刚开展该手术，刚开始墨守常规从下向上切除病灶，其中一病灶因紧靠胸大肌，病人体型较瘦，为使针道位于肿块下方，在针尖刺入皮肤时不慎刺入胸腔导致血气胸［6］。同时另有一例患者肿块位置表浅，术中刺破皮肤，因而对于肿块位置浅表的病例建议在病灶与皮肤之间注入生理盐水以增加与皮肤的距离，避免手术过程中损伤皮肤。而对多发病灶建议先切除小病灶，最后切除较大病灶，有利于压迫止血。

3.3 乳腺Mammotome 在临床应用中的不足

Mammotome 真空微创旋切系统虽然能将病灶全部切除、并发症少，但也有其不足:①由于Mammotome 的刀槽在2.5cm 左右，因而对于直径3 cm以上的病灶因其直径已经远远超过了旋切刀槽的长度，很难将病灶一次性吸附至刀槽内，如果分段切除，对正常组织损伤较大，不宜行Mammotome 系统旋切，应行开放手术切除［7］，因而对病灶的选择上有很大的限制。②固定旋切刀槽，但刀头仍反复切除肿瘤，不能整块将其切除，违背了无瘤术原则，同时该手术可损伤病灶周围的正常腺体组织。③对术前不能明确良恶性性质者，在接受真空辅助活检的外科切除标本后是否存在癌细胞的局部针道播散转移仍有争议，故恶性肿瘤病人不宜采用该治疗方法［8］。

综上所述，超声引导下Mammotome 切除乳腺良性肿瘤，具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势，具有广泛的临床应用价值。

［1］ 贺青卿，范西红，管一帆，等.超声引导麦默通微创旋切术在非扪及性乳腺病灶诊治中的应用［J/CD］.中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2(3):9 －12

［2］ Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy:comparision of stereotactic incisional，exnisional，and wire-locallzed biopsy techniques［J］.Surgery，2002，131(5):497 －501

［3］ Sperber F，Blank A，Metser U，et al.Diagnosis and Treatment of Breast Fibroadenomas by Ultrasound-guided Vacuum-assisted Biopsy［J］.Arch Surg，2003，138(7):796 －800

［4］ 邬玉辉，唐利立，海 健，等.超声引导下Mammotome 系统在乳腺外科中的应用［J］.中国现代医学杂志，2007，17(4):479－481

［5］ 蒋国勤，刑春根，方军初，等.多发性乳腺肿块麦默通微创切除术35 例分析［J］.中国现代医药杂志，2005，7(1):8 －10

［6］ 袁红梅，刘 健，顾 鹏，等.乳腺mammotome 术中并发胸腔心包积血一例［J/CD］.中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(11):96

［7］ 石尖兵，陈习仲，欧华林.超声引导Mammotome 系统在乳腺肿块中的临床用［J］.放射学实践，2009，24(10):1105 －1107

［8］ Philpotts L.Therapeutic mammotome excisions:papillary lesions［J］.Breast Cancer Online，2006，9(9):1 －3