小儿血液净化留置深静脉置管并发症分析

王 慧,徐 敏,贾丽丽

(南京军区南京总医院儿科,江苏南京,210002)

连续性血液净化(CBP)技术除了用于急性肾损伤(AKI)和慢性肾损伤(CKD)外[1-2],还广泛应用于急危重症和免疫系统等疾病中。重视血管通路的危险因素及并发症是该技术得以普遍应用的重要条件之一。为此,本文总结本科2007年11月30日至2010年8月5日开展的62例患儿留置双腔导管的并发症情况及护理对策。

1 临床资料

1.1 病例选择

62例患儿中,男 42例,女 20例,年龄 10个月～12岁,平均5.3岁。30例留置颈内静脉双腔导管,32例留置股静脉双腔导管。每例患儿治疗1～11次,平均治疗4.5次。其中血浆置换(PE)12例,连续性静脉血液滤过(CVVH)35例,缓慢连续超滤(SCUF)4例,血液灌流(HD)9例,DNA免疫吸附2例。原发病:过敏性紫癜9例,肾病综合征7例,溶血-尿毒综合征10例,急慢性肾功能不全31例,结核性脑膜炎1例,暴发性流脑1例,系统性红斑狼疮1例,血小板减少性紫癜1例,腹腔感染1例,均具备小儿血液净化适应证。

1.2 导管置管和使用方法

采用艾贝尔(广东南海百合公司)型双腔导管,局麻SELDINGER技术插管。每次血液净化治疗前5%碘伏消毒插管处周围及导管外端口,抽吸导管腔内前次封管注入的肝素液、血凝块,遵医嘱从静脉端推入首剂低分子肝素钠。治疗结束后,采用10～20 mL生理盐水脉冲手法冲洗导管,抽3 mL肝素盐水(1 mL盐水中含10 mg肝素),各管腔注入1.5 mL封管。

1.3 血液净化方法

均采用 Baxter公司AQUARIUS血液净化机,透析液以本院自己配方为基础,根据病情调节钾的浓度及静脉匀速泵入5%碳酸氢钠,遵医嘱低分子肝素钠抗凝。透析液量500～2 000 mL/h,血流量100～200 mL/min,透析 2～5次/周,2.5～24 h/次,共行血液净化285次。血液净化过程中持续心电监测。

2 结 果

一般情况及导管留置时间:共对62例患儿进行了68次深静脉置管,一次置管成功率91%,更换部位后成功率100%。共行285例次血液净化,颈内静脉置管净化157例次,股静脉置管净化128例次。每支双腔导管留置3～41 d,平均9 d,颈内静脉置管平均留置10 d,股静脉置管平均留置8 d。62例患儿中1例因死亡拔管,2例因导管堵塞导致反复血流量不足拔管,3例带管出院,其余56例均因治疗目的达到而拔管。

置管过程中急性并发症:主要为误穿动脉4例,局部血肿4例,颈内静脉和股静脉置管均2例;渗血2例,均发生于股静脉置管。

导管留置过程中远期并发症主要包括血流量不足、导管堵塞、导管脱落、感染、局部出血、血肿等,其中血流量不足最为常见,见表1。

表1 两组深静脉导管留置过程中并发症比较[例(%)〗

3 讨 论

1953年Seldinger在动脉造影时,采用了通过导丝经皮插入导管的方法,称为Seldinger技术。随着该技术的发展,经皮中心静脉留置导管越来越广泛[3],并发症也就不可避免地随之而来。美国肾脏基金会肾脏病指南(N KF2DOQ I)提出颈内静脉导管留置时间不超过3周,股静脉导管留置时间不超过5 d,以预防或减少导管相关并发症的发生[4]。

本组资料股静脉置管患儿平均留置时间为8 d,并发症发生率较高。急性并发症:置管过程中导管皮肤出口处出血或局部血肿形成,主要与穿刺探查经过不顺利、血管损伤较重有关[5]。对于肥胖和动脉搏动不明显的患者,用B超探查静脉位置有助于成功穿刺[6]。对于如何减少置管并发症,作者的体会是:①摆好体位,对于烦躁不配合的患儿给予水合氯醛或苯巴比妥注射剂镇静;②找准动脉,穿刺前定位,并做好标记;③必须试穿刺,更加明确血管位置,减少穿刺不成功的损伤;④由浅入深,以免穿透血管;⑤出血要止,误穿动脉要给予充分的止血;⑥置管长度要够,以便获得足够的血流量。

中心静脉置管相关的病死率仅0%～1.25%,其并发症可分为两种:一是置管即刻出现的急性并发症,二是与导管留置相关的远期并发症[7]。由于小儿的血容量存在相对不足等特殊性,导管血流量不足常常成为导管留置过程中最常见并发症。本组资料中5例患儿调整导管位置能缓解;3例经动静脉端反接后缓解,但此方法可增加再循环血量,使透析效果下降。本组1例患儿行左颈内静脉置管术,行第3次血液净化时血流量严重不足,后经X线检查发现导管有两处弯曲,所以术后发现导管流量不足行X线检查确定导管位置相当重要[8]。

导管堵塞见于本组2例股静脉置管患儿,在行2～3次血液净化下机后出现下肢进行性水肿,反复血流量不足,给予导管尿激酶溶栓效果不佳予拔管,发现拔管尖端有不同大小、长短的血凝块。股静脉血管管腔弹性较右颈内静脉差,容易形成血栓。因此置管时优先考虑颈内静脉置管,在导管护理时除了做好正确有效的冲管与封管外,1～2 h适当变换患儿的下肢体位,给予抬高等措施,避免取坐卧位等幅度较大的动作。判断血栓形成后患肢制动,遵医嘱给予相应的溶栓治疗。

本组资料有1例患儿出现局部感染主要与留置时间较长,置管处皮肤清洁不到位,加强消毒换药后好转。1例出现导管相关感染表现为血液净化过程中出现畏寒、寒战、发热,数小时后症状减轻或消失,再次血液净化时再次出现上述症状,导管相关感染发生率大多在5%～10%[9]。置管时的无菌操作和置管后的管理是预防导管感染的重要措施。本组资料有3例患儿行血液净化后出现局部出血,1例颈内静脉置管患儿与穿刺点切口过大有关,1例股静脉置管下机后自行去卫生间排便时出血,另1例股静脉置管局部出血原因主要与出凝血功能障碍有关,在压迫止血换药的基础上给予输注血小板等处理。有研究发现穿刺当日透析出血的发生率显著高于隔日透析,因此对于没有紧急透析指征的患者,建议穿刺后第2天透析,以降低出血的风险[10]。护理人员要勤观察患儿置管情况,及时了解凝血检验等异常结果,做好患儿及家属的健康宣教。

2例股静脉置管患儿在血液净化过程中出现缝线松动,少许脱管。脱管原因为置管过程中不够细心缝线固定不牢;护理对策是操作者在缝线时一定要缝牢固,防止脱落。1例患儿因高度浮肿,动脉搏动欠明显;置管过程中多次穿刺,导致误穿动脉,血管壁损伤,形成局部血肿,数日后血肿自行消退。

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