慢性疾病患者感染革兰阴性杆菌的产酶菌耐药性分析

周文聪 饶冠利 吴晓燕 (浙江青田县人民医院 323900)

慢性疾病患者发生感染是临床上的常见病和多发病之一，为了解慢性疾病患者感染革兰阴性杆菌的病原菌及耐药状况，我们通过1356例慢性疾病住院患者各种样本的细菌培养，对771株革兰阴性菌分离株作超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)检测和药敏试验，现将结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 1356例慢性疾病患者，来自于2004年1月至2009年10月青田县人民医院住院部，其中男915例，女441例，年龄65～90岁，平均(70±12.4)岁。疾病包括：慢性肺心病93例，慢性呼吸衰竭85例，慢性阻塞性肺疾病215例，慢性多脏器功能衰竭36例，慢性心力衰竭115例，冠心病141例，高血压206例，慢性肝炎96例，肝硬化93例，慢性胆囊炎43例，慢性肾炎92例，慢性肾衰竭51例，糖尿病酮症酸中毒90例。病程3个月至12年，住院期间血、尿成分异常或影像学检查异常。

1.2 检测方法

1.2.1 菌株来源与培养鉴定 分别对患者血液、尿液、痰液、胸腹水、导管等各类送检样本按照《全国临床检验操作规程》要求进行接种和培养。根据革兰染色特性，主要用VITEK-32型全自动微生物分析系统及细菌鉴定药敏卡；药敏卡部分采用API细菌鉴定系统及相应药敏试剂条进行测试。以上检测试剂均为法国生物梅里埃公司产品。

1.2.2 超广谱ESBLs检测 采用双纸片协同试验，按常规纸片扩散法接种细菌，在平板中心贴上阿莫西林/克拉维酸纸片，在其周围贴上头孢他啶、头孢噻肟、氨曲南纸片，若周围3个药敏纸片中有任何一个抑菌圈在靠近阿莫西林/克拉维酸纸片一侧边缘出现扩大，视为产ESBLs可疑菌株。并以大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603菌株为质控菌株，按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)推荐的纸片扩散确证试验[4]予以确认。

1.2.3 AmpC检测 在MH琼脂平板上按纸片扩散法标准涂布ATCC25922大肠埃希菌，平板中央贴一张30μg的FOX纸片，距纸片边缘5mm处用无菌刀片向平板边缘挖一放射状沟槽，由纸片端向平板边缘方向向槽内加入25～30μl酶提取液，勿使酶粗提液溢出，置35℃过夜，观察结果。若FOX对大肠埃希菌的抑菌圈形状在沟槽纸片端弯曲，则AmpC酶阳性；若抑菌圈形状无改变，则为阴性。以阴沟杆菌029M为阳性对照株。

1.3 药敏试验 采用K-B法，CLSI制定的标准判断结果。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯杆菌ATCC700603和阴沟肠杆菌029M。

2 结果

2.1 细菌检出情况 1356例慢性疾病患者中共分离培养出771株革兰阴性杆菌，依次为：大肠埃希菌273株(35.4%)，肺炎克雷伯菌229株(29.7%)，铜绿假单胞菌104株(13.5%)，鲍曼不动杆菌86株(11.2%)，阴沟肠杆菌79株(10.2%)。产酶菌444株(57.6%)，非产酶菌327株(42.4%)。不同病原菌产酶情况见表1。

2.2 非产酶菌与产酶菌对抗菌药物的耐药情况 在14种抗菌药物中，产酶菌株对亚胺培南、头孢吡肟的耐药率与非产酶菌株相差不大，差异无统计学意义；其他12种抗菌药物，产酶菌株的耐药率明显高于非产酶菌株，差异有统计学意义。详见表2。

表1 771株不同病原菌产酶情况 [例（%）]

表2 非产酶菌与产酶菌对14种抗菌药物的耐药率 （%）

3 讨论

慢性疾病发生感染的患者，多数为年高、体弱、营养状况差，常伴有多种慢性基础疾病。组织器官退化，免疫功能紊乱，对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，导致感染性疾病反复发作，正常使用大量的广谱抗菌药物及免疫抑制药和激素治疗，造成临床致病菌耐药谱的变迁，耐药水平严重，多重耐药情况比较突出，临床治疗困难。因此，常见细菌监测和合理应用抗菌药物，对慢性疾病感染者的治疗至关重要。

我们从1356例慢性疾病患者中分离出革兰阴性杆菌771株，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌。产ESBLs和AmpC检测发现，单产ESBLs以大埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率最高，其次为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；而单产AmpC依次为阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌；同一菌株同产ESBLs和AmpC我们检出59株，最常见为阴沟肠杆菌，其次为铜绿假单胞菌。以上结果说明，慢性疾病感染者的病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，产酶情况非常严峻；单产ESBLs以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，同产和单产AmpC以阴沟肠杆菌为常见与国内报道基本一致[1-2]。而ESBLs和AmpC是介导肠杆菌细菌耐药的最主要的两种酶，携带的质粒常同时含有氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、复方磺胺类等耐药基因，这些耐药基因可经质粒或转座子通过接合、转化和转导形式造成同种、不同种细菌间的耐药性水平传播，造成院内交叉感染和院外耐药菌的扩散，引起严重的公共卫生问题[3]。

从本组药敏结果来看，无论是产酶菌、非产酶菌对亚胺培南仍保持着高度的敏感性，耐药率均小于6.0%，这是由于亚胺培南具有特殊的空间构象，对β-内酰胺酶高度稳定，与所有革兰阴性杆菌的青霉素结合蛋白(PBPs)具有较强的亲和力，特别是与PBP2结合，迅速进入细菌的微孔蛋白D2通道，从而显示出较强的抗菌活性[4]。头孢吡肟对非产酶菌、产酶菌的耐药率均高于亚胺培南，但低于氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑、妥布霉素。这主要是头孢吡肟对AmpC酶的亲和力低，能快速穿透细菌的外膜屏障与PBP亲和力强，能快速杀死产酶菌株；在我国分离菌株以CTX-M基因为主ESBLs，不易水解头孢吡肟[5]。氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等12种抗菌药物对产酶菌的耐药率为49.3%～100.0%，这可能与抗菌药物的广泛应用相关；同时与产ESBLs革兰阴性杆菌主要在携带有ESBLs的质粒上可同时携带有氨基糖苷类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药基因有关[6]。此外，非产酶菌除了对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松三种抗菌药物的耐药率＞50%外，其余11种抗菌药物的耐药率均＜50%;与产酶菌耐药率比较，除了亚胺培南外，其余13种抗菌药物的耐药率均低于产酶菌。由此可见，慢性疾病患者感染革兰阴性杆菌的产酶菌是导致其耐药性改变的一个重要因素。因此，我们在治疗革兰阴性杆菌产酶引起的慢性疾病感染者时，不能仅凭临床经验使用抗菌药物，应根据药敏结果合理选用抗菌药物，同时应积极治疗基础疾病，提高患者的免疫功能，防止院内细菌感染与播散。亚胺培南可作为治疗重症感染者的首选药物，且注意疗程，以免引起菌群失调造成真菌感染。也可用头孢吡肟进行抗感染治疗，尤其是对产AmpC酶菌株感染者，其表现出较强的抗菌活性[4]。有条件医院的实验室应开展耐药菌监测，快速有效地检测ESBLs与AmpC菌株，为临床提供细菌耐药分析，指导临床合理应用抗菌药物，对延缓耐药菌株的产生和传播具有十分重要的意义。

[1]王潭枫，陈月燕，宋志兴，等.医院感染革兰阴性杆菌分布及药敏变迁分析[J].中国医药指南,2008，6（20）:75-76.

[2]蔡瑜娇，刘岚，刘昌林，等.革兰阴性杆菌耐药与产AmpC酶的检测与耐药的关系分析[J].第三军医大学学报，2005，27（4）:253-355.

[3]Alvarez M, Tran JH, Chow N， et al. Epidemiology of conjugative plasmid-mediated AmpC beta-lactamsses in the United States[J]. Antimicrob Agcnts Chemotber, 2004，48（3）:533-537.

[4]李艳，李玉，左云，等.济南地区革兰阴性杆菌产AmpC酶和超广谱β-内酰胺酶的现状及药敏检测[J].中国抗感染化疗杂志，2003，3（2）：90-93.

[5]何志娟.革兰阴性杆菌医院感染现状和治疗对策[J].中华医药杂志，2007，7（4）:316-319.

[6]Houck PM, Bratzler CW, Nsa W, et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia [J]. Arch Intern Med, 2004,164(3):637-644.