非耐药肺结核规则化疗下痰菌难阴转的多因素分析

陈黎红 杨海燕 (杭州市萧山区第一人民医院 311200)

肺结核是长期严重危害人类健康的慢性传染病，一般来讲，痰菌体外药敏试验全敏感的初治肺结核患者在规则化疗下，痰菌能如期阴转。但在实际工作中，仍有部分患者痰菌不能如期阴转，导致化疗失败。本文对我院收治的初治肺结核患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其未阴转的可能影响因素，从而为临床制定合理的个体化化疗方案提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 2006年2月至2008年12月我院收治的初治涂阳肺结核患者298例，所有病例痰结核菌培养均为阳性，确诊前均未进行过抗结核治疗。其中男201例，女97例；年龄13～83岁，平均年龄42岁；继发性肺结核291例(97.7%)，血行播散型7例(2.3%)。按规则化疗2个月末痰菌阴转情况分为未阴转组，138例(46.3%)，痰结核菌培养阳性且药物敏感试验全敏感，包括利福平(R)、异烟肼(H)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)，但规则化疗2个月末痰菌未阴转；阴转组，160例(53.7%)，规则化疗2个月末痰菌阴转。

1.2 治疗 所有病例均使用世界银行贷款中国结核病控制项目工作手册中的标准化疗方案：2H3R3Z3S3/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R3给予治疗，同时辅以护肝及相应的对症治疗。药物剂量:异烟肼0.3g，每日1次口服；利福平0.6g，每日1次口服；吡嗪酰胺1.5g，每日1次口服；乙胺丁醇0.75g，每日1次口服；链霉素0.75g，每日1次肌内注射。

1.3 变量分析 根据既往单因素病例对照研究所获得的结果，以及根据文献资料分析的结果，最终选定以下10项指标作为logistic回归分析的初筛指标。年龄(X1，＜40岁=1；40～60岁=2；＞60岁=3）、性别(X2，男=1，女=2)、肺部病变视野数（X3，肺野数为1=1；肺野数≥2=2）、是否有空洞(X4，无=0；有=1）、皮肤药物性皮疹(X5，无=0；有 =1）、肝功能(X6，正常 =1；异常 =2）、结核菌素试验(PPD)均径(X7，＜20mm=1；≥20mm=2）、有否糖尿病(X8，无=0；有=1）、初诊痰菌菌量(X9，痰涂片+=1；痰涂片≥++=2）、其他异常反应(X10，无=0；有=1)。

1.4 统计方法 统计软件SPSS11.0进行数据处理与分析。单因素用单因素非条件Logistic回归分析，将单因素分析中有统计意义(P＜0.05)的变量进行多因素非条件Logistic回归分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 影响痰菌阴转的单因素非条件Logistic回归分析(表1)

表1 影响痰菌阴转的单因素非条件Logistic回归分析结果

表1显示，未阴转组在年龄、肺部病变视野数、是否有空洞、PPD均径、是否合并糖尿病、初诊痰菌菌量等6个因素方面均高于阴转组，6个变量差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 多因素非条件Logistic回归分析(表2)将上述单因素分析筛选出的6个因素，从中选择5个因素，进行多因素分析。

表2 影响痰菌阴转的多因素非条件Logistic回归分析结果

表2显示，年龄、肺部病变视野数、是否有空洞、初诊痰菌菌量4项因素为影响痰菌转阴的主要因素，两组间的差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

目前，非耐药性肺结核在规则化疗过程中，患者痰菌难以阴转的现象时有发生，由于其影响因素甚多，从而造成许多初诊肺结核患者的治疗效果不理想。如何应对此现象的发生，提高初治肺结核患者的治愈率已经成为临床上一大难题。本研究经单因素及多因素分析，显示年龄、肺部病变视野数、是否有空洞、初诊痰菌菌量是影响肺结核患者痰菌涂片如期阴转的可能危险因素。

随着年龄的增长，人群自身免疫力下降、抵抗力差，机体功能退化，致使患者的病程延长，肺组织损害面积大，病灶吸收慢，从而导致痰菌难以阴转[1]。本研究结果显示，年龄越大，初治肺结核患者痰菌越难阴转。

病灶范围越大，细菌负荷量越大，受累的肺野数目越多，使疾病性质趋于复杂，从而使药物到达病灶的浓度不一，造成初治肺结核患者痰菌难以转阴[2]。本研究结果表明，具有2个及以上病灶肺野数的患者痰菌难以阴转的程度是具有一个病灶肺野数患者的4.424倍，提示病灶肺野数是初治肺结核患者痰菌难以阴转的危险因素。

肺部具有空洞的患者更容易感染肺结核，感染后结核杆菌可在空洞内迅速繁殖。空洞肺结核患者空洞结核杆菌一般数量为107～109，空洞内药物浓度很难达到最低抑菌浓度。同时，空洞内的B、C群结核杆菌代谢低下，常呈休眠状态，一般不易被抗菌药物杀灭[3]。因此，空洞是影响疗效的重要原因。本研究结果显示，初治涂阳肺部有空洞患者2个月末痰菌阴转率仅仅是肺部无空洞患者的22.60%，与上述研究结果一致。

初治结核病患者痰菌含量不同，阴转率不同，痰菌含量增高，阴转率降低[4]。本研究结果显示，初治痰菌含量高的肺结核患者痰菌阴转率仅为痰菌含量低患者的26.24%。

本研究单因素分析显示PPD均径是一个影响疗效的因素，因其与感染结核菌的量有相关性，未进入多因素非条件Logistic回归分析。虽然没有进入多因素模型，但提示痰涂片检查所提示菌量大的患者，耐药突变率可能随之升高[5]。

有研究表明，糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白质等代谢障碍，致使患者的免疫力低下，同时结核病的慢性消耗致代谢紊乱，使二病并存治疗的难度加大[6]，但本研究结果与上述研究结果不一致，原因有待进一步研究。

初治肺结核患者规则治疗下痰菌难以转阴的影响因素复杂，涉及社会、心理、生物以及患者自身等方方面面，仅凭少数的研究探讨是远远不够的。特别是诊疗方案的合理性直接关系到治疗的效果，这必须建立在现有研究成果的科学论证、未知影响因素的不断探索之上。因此，笔者认为今后应加大初治肺结核患者痰菌难以转阴的影响因素的探讨及论证，从而不断完善治疗方案，提高患者的治愈率。

[1]温文沛，刘国标，王维勇，等.非耐药肺结核规则化疗下痰菌难阴转的多因素分析[J].实用医学杂志，2005，21（9）：916-917.

[2]严碧涯，端木宏谨.结核病学[M].北京:北京出版社，2003:315.

[3]王维勇，马志明，何间红，等.病变肺野数与肺部空洞对初治涂阳肺结核治疗失败的影响[J].实用医学杂志，2007，23(12):1823-1824.

[4]冼翠平，陈小华，许卓卫，等.影响初治菌阳肺结核患者强化期痰菌阴转因素研究[J].中国防痨杂志，2008，30(1):7-10.

[5]刘国标，张丽好，何霞，等.广州市初治涂阳肺结核患者治疗2个月末痰涂片不阴转原因探讨[J].中国防痨杂志，2005，27（6):360-363.

[6]冯桂荣，张松旺.糖尿病合并肺结核96例诊疗分析[J].中国防痨杂志，2003，25(2):124-125.