首次剖宫产术式对再次剖宫产的影响

郭风莲 (浙江桐乡市第三人民医院 314501)

随着剖宫产率的增高，再次剖宫产的孕妇也逐渐增多[1]。选取2002年7月至2009年6月于我院行剖宫产术后，再次行剖宫产术患者312例，现结合临床资料分析首次剖宫产术式对再次剖宫产的影响，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 此期间在我院行首次剖宫产术1645例，再次剖宫产术312例,再次剖宫产指征均为瘢痕子宫。按第1次剖宫产手术方式将312例分为两组，新式剖宫产术127例(A组)，子宫下段剖宫产185例(B组)。A组:年龄23～41岁，平均(26.5±7.9)岁；首次有剖宫产指征71例(55.9%)，社会因素56例(44.1%);两次剖宫产间隔(5.3±1.7)年。B组:年龄25～40岁，平均(28.2±9.3)岁；首次有剖宫产指征102例(55.1%)，社会因素83例(44.9%);两次剖宫产间隔(5.9±2.0)年。两组剖宫产者在平均年龄、剖宫产指征构成、两次剖宫产平均间隔时间等方面接近。

1.2 方法 两组均采用持续硬膜外麻醉。根据前次剖宫产术切口及瘢痕情况选择切口，采用新式剖宫产术。腹壁切口均用可吸收缝线皮内缝合。术中胎儿娩出后常规予缩宫素20U加入补液中静脉滴注，促进子宫收缩，减少出血。

1.3 观察指标 比较两组平均手术时间、开腹时间、术中出血量、术后排气时间、腹膜粘连程度、住院天数等情况。腹膜粘连程度：切口与网膜少许粘连，分离无出血或无粘连为轻度；切口与网膜、膀胱、腹壁部分粘连，分离出血少为中度；切口与网膜、膀胱、腹壁、肠管广泛粘连，腹腔近封闭，分离困难、出血多为重度[2]。

2 结果

2.1 两组术中和术后情况比较(表1)A组在手术时间、开腹时间、术中出血量、术后排气时间和住院天数比较，明显少于B组，两组比较差异有统计学意义。

2.2 两组腹膜粘连情况比较 A组127例中，无粘连76例(59.8%)，轻度粘连37例(29.1%)，中度粘连7例(5.5%)，重度粘连7例(5.5%);B组185例中，无粘连64例(34.6%)，轻度粘连68例(36.8%)，中度粘连19例(10.3%)，重度粘连34例(18.4%)。A组腹膜粘连发生率明显低于B组，差异有统计学意义(χ2＝19.41，P<0.01)。

2.3 术后并发症 A、B两组再次剖宫产术后切口感染率接近，分别为4.7%(6/127)、8.1%(15/185)，差异无统计学意义(χ2＝1.37，P＞0.05)。

3 讨论

随着围生医学的发展及社会观念等诸因素的影响，有些孕妇因怕疼痛、担心孩子不安全、对阴道分娩失去信心和耐心，医患关系紧张，孕妇和家属因迷信而挑选良辰吉日等，导致社会因素成为剖宫产的主要因素之一。本组社会因素剖宫产所占百分比高于40%。选择合适的剖宫产手术方式，尤其是对有可能再次手术的产妇很重要。目前子宫下段剖宫产术是应用最为广泛的剖宫产术式，也是比较理想的手术方式；新式剖宫产术有手术时间短、出血少、切口美观、术后恢复快等优点，也逐渐被广泛应用于临床。

新式剖宫产术开腹时对腹壁、皮肤、皮下脂肪、筋膜及腹直肌采取撕拉的方法，使行走于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来，组织损伤小[3];由于不缝合腹膜，可以减少腹膜边缘缺血坏死及炎症反应从而降低了粘连的发生率，不缝合腹膜术后无张力减轻了术后切口疼痛的程度，缩短了手术时间，减少了感染机会。本研究结果，新式剖宫产术后再次剖宫产组手术时间、开腹时间、术中出血量、术后排气时间、住院天数和腹膜粘连情况均优于子宫下段剖宫产术。可能因为新式剖宫产术后再次手术，其腹壁切口瘢痕纤细，再次手术时不需切除原瘢痕，切口与皮纹方向一致，组织损伤小，省去术中结扎止血，子宫全层缝合，不缝合腹膜，减少异物反应和粘连，关腹时皮下组织仅缝合2～3针，皮内用可吸收线缝合有利于切口愈合，减少瘢痕形成。但新式剖宫产术也存在不足：①对麻醉要求高，如果麻醉效果不好造成腹直肌紧张而导致娩胎头困难；②对术者要求相对高，若操作不熟练撕开腹直肌时容易损伤腹直肌下方的血管；③术中出现特殊情况不能延长切口。结合本文观察结果，笔者认为对有可能行再次剖宫产术的产妇，第一次剖宫产术时尽量采用新式剖宫产术；但无论何种剖宫产术都会有近期和远期并发症，以致再次手术时，手术难度增加、风险增加，故临床医生应严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率。

表1 两组术中和术后情况比较 （s）

表1 两组术中和术后情况比较 （s）

组别 例数 手术时间(min)开腹时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(h)住院天数(d)A组 127 43.7±8.2 9.1±2.2 230.0±20.7 20.4±2.8 5.2±2.1 B组 185 67.0±11.5 14.4±4.3 340.2±20.1 33.8±4.3 8.9±3.5 t，P 19.65, <0.01 12.79, <0.01 47.00, <0.01 30.90, <0.01 10.67, <0.01

[1]陈晓园,陈浮,曙光.传统剖宫产与新式剖宫产术后再次剖宫产289例临床分析[J].热带医学杂志,2010,10(1):66-68.

[2]胡久琼.两种剖宫产术对再次剖宫产的影响[J].中国妇幼保健,2009,24(18):2598-2599.

[3]张敏燕.不同术式剖宫产术后再次进腹手术86例临床观察[J].中国实用医药,2009,4(21):68-69.