行产时手术的出生缺陷儿的预后随访分析

李欢，孙颖，李秋玲，张志涛，刘彩霞，王维林，黄英，赵亚茹

（中国医科大学附属盛京医院1.妇产科；2.新生儿外科；3.发育儿科，沈阳 110004；4.丹东市第一医院妇产科，辽宁 丹东 118000）

随着各种产前诊断技术的提高，越来越多的先天性异常得以宫内诊断，因此开展胎儿医学已成为趋势。我国每年出生的缺陷儿约80~120万人，约占每年出生人口总数的4%~6%［1］。出生缺陷已经成为发展中国家越来越重要的公共卫生和社会问题。因此降低先天缺陷儿的出生率、改善先天缺陷儿的预后，已经成为当前医疗事业面临的巨大挑战。产时手术可以及早的去除病因，终止病理状态的进展，为疾病的早期治疗及争取最佳预后创造了条件。

1 材料与方法

一般资料：选择中国医科大学附属盛京医院产科2008年8月至2010年7月共实施的产时手术16例，包括淋巴管瘤3例，先天性膈疝2例，骶尾部畸胎瘤2例，脐膨出7例，腹壁裂2例实施手术治疗，其中产时胎儿手术4例，子宫外产时处理（EXIT）同时行产房外科手术12例。所有病例均为在中国医科大学附属盛京医院产前诊断中心就诊的胎儿出生缺陷病例，对三维彩超筛查出的胎儿异常的病例，进行系统彩超检查，磁共振检查、胎儿染色体核型分析等产前诊断，除外胎儿染色体疾病及其他畸形，对疾病的严重程度及预后进行评估，并定期监测疾病的发展情况，明确其是否为可行外科手术治疗的先天性疾病。根据WHO建议的有关产前诊断及胎儿手术的伦理准则，向患者及家属告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症，选择征得患者及家属同意治疗的病例。首次发现出生缺陷的孕周为16~38周，除病例2.7在孕期随访发现包块明显增大（2倍）外，其余病例均无明显变化。

随访方法：

1.患儿术后1个月，3个月，6个月，1年，2年于我院发育儿科门诊及儿外科门诊随访。随访结果见表1。

2.对研究资料整合统计分析

a.生长发育延迟的标准为身高、体质量低于校正年龄该性别小儿该生长指标的第10百分位，标准参照1995年九市城区7岁以下儿童体格发育测量值；

b.智力发育、认知发育及社会适应能力（DDST）［2］方面进行评估，DDST检测可得到儿童是正常、异常、可疑、无法测定4种结论。对于异常、可疑及无法测定的需进一步复试，然后将有问题的儿童转送到专业人员处进行诊断、治疗。

2 结果

16例患儿，存活14例，死亡2例，2例死亡原因：病例4重度膈疝因呼吸循环衰竭于术后3.5 h死亡（术中证实患儿肝脾异常增大，肺发育严重不良，膈肌几乎全部缺损，术后由于患儿存在严重的肺不张以及肺动脉高压，而导致死亡）；病例14重度脐膨出因呼吸循环衰竭于术后1 h死亡（术中证实膨出脏器为球形肝脏、脾及全部肠管，置入Soli袋后1 h因抢救无效死亡，尸检发现胎儿心脏血管多发畸形，至充血性心衰）。存活14例均在术后定期随访，随访时间为1个月至2年，其中12例至今生长发育正常，占85.71%，切口愈合良好。

表1 随访内容及结果Tab.1 Contents and results of follow-up

淋巴管瘤3例（病例2、6、9）生后至今体格发育、智力发育、认知发育及社会适应能力良好，淋巴管瘤未复发。先天性膈疝2例（病例3、4），病例3生后近2月时患肺炎，住院抗炎治疗2周后好转，患侧肺气胸影像约1/4左右，后饮食较差，体格发育处于正常低值，术后6个月随访中发现动脉导管未闭，复查胸片，至1年时患侧肺叶近全部扩张；于生后20个月时发现脊柱侧弯，考虑与手术时切开胸壁，造成部分肌肉及神经损伤有关，儿外科建议暂不予手术，给予模具矫正治疗，其智力发育、认知发育及社会适应能力为可疑，已建议入我院发育儿科门诊及儿科神经内科门诊进一步诊断与治疗。骶尾部畸胎瘤2例（病例5、16）病例5术后无自主排尿，考虑与切除部分尾骨造成暂时性神经损伤有关，10 d后排尿基本正常，术后1个月排尿正常，至今生长发育良好，术后定期复查AFP，现仍高于正常值，但呈下降趋势，病例16AFP术后未见明显下降趋势，至今生长发育正常。脐膨出 7 例（病例 1、7、11、12、13、14、15），病例1、13术后至今生长发育良好。病例7术前诊断为先天性轻度室间隔缺损（0.3~0.4 cm），随访中缺损面积无明显改变，暂未予修补，现生长发育正常。病例11自出生至今体格发育高于正常值，可能与其先天性脐膨出-巨舌-巨体综合征有关，定期于我院口外门诊复查，建议暂不予手术治疗，其智力发育、认知发育及社会适应能力正常。病例12为早产儿，出生体质量1 960 g，先天性梅毒儿，体格发育延迟可能与其早产有关，智力发育、认知发育及社会适应能力生后6个月为可疑，已建议入我院儿科发育门诊及神经内科进一步诊断与治疗，生后9个月发现腹股沟斜疝，考虑与后天腹壁薄弱或缺损有关，暂未予手术治疗，给予棉线束带法保守治疗。病例15生后1个月生长发育延迟，可能与其合并美克尔憩室穿孔，术中同时行肠道修补致肠道吸收功能差有关。腹壁裂2例（病例8、10）病例8术后1个月，由于肠旋转不良，喂养不耐受，体质量小于同龄婴儿，给予体位疗法治疗后，喂养良好，体质量增加，术后4个月发育至正常水平，至今生长发育良好。病例10生后至今体格发育、智力发育、认知发育及社会适应能力良好

3 讨论

3.1 产时手术的概念及其优越性

产时手术是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即进行的出生缺陷的手术治疗，是介于胎儿手术与新生儿手术之间的一种手术方式，包括产时胎儿手术（intrapartum fetal operation，IFO），子宫外产时处理（exutero intrapartum treatment，EXIT）及产房外科手术（in house surgery，IHS）。其中产时胎儿手术是指在保持胎儿胎盘循环的情况下，直接对出生缺陷进行手术治疗；子宫外产时处理即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因［3］。产房外科手术是指在产房分娩后（包括剖宫产）的外科畸形患儿立即在产房内进行早期外科干预［4］。产时手术不同于胎儿宫内手术及新生儿手术，具有其特有的优势，其开展对于改善出生缺陷患儿的预后起到了重要的作用。与胎儿宫内手术相比，避免了开放式胎儿手术所致的早产、羊水渗漏、子宫破裂、胎盘早剥和宫内感染等严重的并发症［5］；相比于传统的新生儿手术而言，能更加迅捷的去除疾病的诱因，争取手术时机，外来感染机会少；胃肠道气体少，对关闭腹壁缺损有利；可早期去除病因，中断了病理状态的进一步发展；切口疤痕反应小；可减少或消除家长精神痛苦［6］；保留脐带血，回输给胎儿，避免输血反应的发生。

3.2 关于产时手术适应证的探讨

（1）淋巴管瘤（颈部）

胎儿颈部淋巴管瘤虽为良性肿瘤，但其生长可侵入肌间隙，水囊瘤病灶可向周围发展并有不断发展长大的趋势，因此手术宜尽早施行。死亡的主要原因是呼吸受阻导致缺氧［7］。我们采用EXIT目的在于解除呼吸道梗阻，更主要的是极早去除疾病，终止病理的进一步发展，减少切口瘢痕形成，解除家庭的精神负担。由此可见胎儿颈部巨大包块为产时手术理想的适应证。

（2）膈疝

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）：膈肌先天性发育缺损，疝入胸腔的腹腔脏器占据了胸腔的空间，阻碍了肺的发育，当患儿出生后开始呼吸时，吞入空气进入胃肠道，加重了对肺脏的压迫，进而引起肺血管阻力增高，产生肺动脉高压，肺发育不良和肺动脉高压是引起CDH死亡的主要原因。尽管现代科学技术的进步使CDH诊治水平已取得很大进展，目前CDH的病死率仍为30%~60%［8~10］。对于膈疝，目前国内外尚无确切肯定的治疗措施，通过本研究总结重度膈疝不宜作为产时手术的适应症；但轻度膈疝产时胎儿手术可提供一种选择，能避免新生儿窒息及出生时哭闹而导致的腹压增高，加重病情，其预后有待于进一步研究。

（3）腹裂、脐膨出

腹裂是一种致命的畸形，肠管外置时间越长，肠管腔积气，肠管水肿就越重，增加复位难度，加大感染机会，甚至发生肠坏死。同时患儿会因为水、电解质严重失衡，脱出肠管系膜嵌顿缺血等原因使全身情况迅速恶化，失去手术治疗机会，因此一旦患儿就诊，应立即施行手术，越早进行手术，感染几率越小，术后效果越好。先天性腹裂患儿由于很少合并其它畸形，所以治疗的成功率高，后遗症也少，因此随着产前诊断技术及麻醉的发展，腹裂是产时手术良好的适应症，可减少肠管外置时间，从而减少上述的一系列并发症。

脐膨出是常见的畸形，围产期死亡率高，属新生儿急症，手术是治愈本病的唯一手段，新生儿脐膨出手术预后与脐膨出的类型、是否伴发严重畸形、有无并发症、手术时机的选择、以及有无产前诊断等因素有关［11］。本研究中此病生存率达83.3%与黄庆荣［12］等统计的结果无明显差异。产时手术有其独特的优点［6］，可作为脐膨出良好的适应证。

（4）骶尾部畸胎瘤

畸胎瘤是儿童常见的生殖细胞肿瘤，部分可发生恶变，恶性畸胎瘤的预后差，尽早诊断和治疗，以防恶变，从而挽救患者。本病一经确诊，无论肿瘤大小，均应尽早手术切除，防止其感染、破裂、恶性变等并发症［13］。AltmanⅠ型畸胎瘤（显露型）：肿瘤由尾骨尖向臀部生长，因其位置表浅，易于彻底切除并对其他器官无大的影响，手术相对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型容易，持续时间短，因此对于AltmanⅠ型畸胎瘤，产时手术可提供一种选择。骶尾部畸胎瘤不是产时手术的绝对适应症，我们实施的2例手术是家属的坚决要求行产时手术（原均准备引产术），目的为得到一个没有出生缺陷的宝宝，解除精神上的痛苦，本研究2例骶尾部畸胎瘤患者均采取产时胎儿手术，产时胎儿手术术中胎儿仍通过脐带与母体相连，避免了术中新生儿低氧血症的发生，降低术后新生儿缺血缺氧性脑病的发生率，因此骶尾部畸胎瘤（AltmanⅠ型）可作为产时手术一种扩大的适应证。

对于手术时机的选择，如果在妊娠期间，疾病的发展未达到影响新生儿预后的程度，我们主张尽量于孕足月（大于37周）实施产时手术，否则根据病情适时终止妊娠。由于产时手术对应的病种较多，且个体差异较大，因此动态监测疾病与妊娠的发展过程，制定个性化的手术方案尤为重要。

3.3 家庭的态度

因行产时手术病例大部分为珍贵儿，且术前我们已向患儿家属充分告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症，征得家属同意后施行手术治疗。通过随访，存活14例患儿家属对产时手术非常肯定，对产时手术效果评价很高，即使目前预后不不理想的患儿家属，也因得到一个没有出生缺陷的宝宝，患儿得到一次生存的机会，认可产时手术治疗。

目前国内外对于产时手术的新生儿预后的研究较少，本文通过对行产时手术的患儿进行随访，对于产时手术可行性与优越性有初步的结论。从目前国内的胎儿外科治疗有关报道看来，胎儿宫内手术和胎儿镜手术，应用于临床的道路还很长，而产时手术对于某些胎儿畸形是非常有效的方法，能改善先天缺陷患儿的预后，并且是可行的，但患儿远期的预后还有待于进一步研究。

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