旋转DSA三维及软组织断层重建成像在经皮椎体成形术的临床应用

何强，肖亦明，朱纯生，黄小兰，王志炜

（广东省东莞市人民医院1.放射科；2.介入治疗科，广东 东莞 523000）

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）作为一种非血管性介入手术，广泛应用于骨质疏松症合并椎体压缩性骨折、椎体转移瘤、血管瘤、骨髓瘤等疾病的治疗，并取得良好的疗效。尽管PVP创伤较小，但一些常见的手术并发症，如骨水泥外漏等可能导致严重后果。因此，在术前后高质量的影像监测就显得非常重要。本文探讨旋转数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）软组织断层（Dyna CT）及三维重建技术在PVP的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年10月至2009年3月在东莞市人民医院接受PVP的32例患者共43个椎体临床资料。其中女性12例，男性20例，年龄32~82岁，中位年龄为60.5岁。经临床病理或影像学检查诊断，32例中29例为脊柱转移瘤，1例为原发性骨质疏松症，2例为脊柱血管瘤。43个椎体病变中包括胸椎病变24个，腰椎病变22个。

1.2 手术方法

手术在心电监护下进行，腰胸椎均采用经椎弓根穿刺法。患者取俯卧位，常规消毒铺单，用2%利多卡因行穿刺点处皮肤至椎弓根处全层软组织及骨膜麻醉。在透视监视下，调节影像增强器角度，使椎体上下缘无双边影，椎弓根透视下成圆形，即椎弓根正位投影。以Cook 13G骨水泥针对准椎弓根中心穿刺，当针尖达椎弓根骨皮质后，行旋转DSA采集及软组织断层、三维重建成像；骨水泥针穿破骨皮质进入椎弓根、且骨水泥针固定后，再次行旋转DSA采集及软组织断层、三维重建成像，了解穿刺针方向及走向，根据图像调整穿刺针方向，将穿刺针钉入椎体前1/3处，正位在椎体中线。穿刺成功后，调配骨水泥，取PMMA，加入溶剂调配，骨水泥可拉丝时以1 mL注射器抽吸，在透视监视下缓缓注入椎体，如发现椎旁血管显影，或出现椎间孔、椎管内骨水泥渗漏，立即停止注射，改变穿刺针方向；骨水泥呈面团状时旋转退针；退针后局部压迫3~5 min，伤口包扎，同时行正、侧、斜多体位观察，再次行旋转DSA采集及软组织断层、三维重建成像，了解骨水泥分布情况及有无骨水泥外漏。

1.3 旋转DSA、Dyna CT及三维重建资料采集、处理

旋转DSA扫描及Dyna CT、三维重建：患者取俯卧，采用GEInnova 3100平板DSA机进行旋转DSA采集。透视定位后，C臂X球管沿患者轴位旋转180°，以4°/幅的速度，进行图像采集，所得图像数据传送至ADW 4.3工作站处理，通过专用软件生成横断面、矢状面、冠状面等多平面图像，类似横断面CT的软组织图像，然后进行三维重建。

2 结果

2.1 椎体内低密度破坏病灶的发现率

29例脊椎骨转移瘤共38个椎体，术前螺旋CT扫描均显示椎体内骨质破坏，椎体后缘骨皮质完整，DSA透视能发现12个椎体内低密度溶骨性破坏灶，旋转DSA及Dyna CT、三维重建能清晰显示38个椎体骨转移瘤。2例椎体血管瘤，正侧位透视、旋转DSA及Dyna CT、三维重建能清晰显示病灶（图1）。

2.2 手术成功率

旋转DSA及Dyna CT、三维重建正确引导43个椎体穿刺成功，穿刺针道位于椎弓根中心，2例共2个椎体行双侧穿刺，其余均为单侧穿刺，穿刺成功率为100%。骨水泥注射量：胸椎为2~5 mL，平均3.54 mL、腰椎注入3~6.5 mL，平均4.45 mL。

2.3 骨水泥外漏的影像学比较（图2）

11个椎体发生骨水泥外漏；其中2例渗漏到椎间盘，3例渗漏至椎旁软组织，透视及旋转DSA均清晰显示；6例少量骨水泥渗漏至椎前软组织，DSA透视未能发现，旋转DSA均清晰显示。

2.4 临床疗效

图1 1a、1b、1c，黑箭头是指低密度区为血管瘤

图2 2a、2c不能确定骨水泥渗漏情况，Dyna CT可以明确发现骨水泥渗漏到椎间盘（箭头所示）

术后24~72 h，32例患者中，20例腰痛或胸背部疼痛完全缓解者，12例部分缓解。1例老年性骨质疏松并腰1~3压缩性骨折患者，术前因腰痛长期卧床，术后24 h腰痛缓解，72 h在拐杖辅助下床活动；22例椎体骨转移瘤患者，术前长期予硫酸吗啡缓释片止痛治疗，术后24 h22例患者胸背疼痛均有不同程度减轻，止痛药剂量均减少，72 h16例单发椎体转移瘤患者疼痛完全缓解。

3 讨论

Dyna CT为一种新的技术，已广泛用于神经放射介入等领域［2］，取得良好的效果。近年来，国内顾一峰等［3］将Dyna CT技术应用于椎体成形术后观察，本研究结果显示，38个椎体溶骨性骨转移灶，Dyna CT均能清晰显示，而常规DSA透视仅能发现其中12个椎体骨转移灶。

国外学者［4］提出DSA和CT结合，指导完成椎体成形术。而Dyna CT结合两种影像技术的优点，从而弥补其各自技术上的不足。本研究32例患者共43椎体于术前、术中、术后均采用Dyna CT技术进行影像监测，准确指导椎弓根穿刺，提高手术成功率，大大降低穿刺并发症，如椎弓根骨折的发生率。与普通DSA比较，Dyna CT能更准确显示穿刺路径，并能更清晰显示骨水泥针位置，在注射骨水泥前，能更准确了解病变椎体手术椎弓根及椎体后缘完整性，从而降低椎管内骨水泥外漏的危险性。本组患者中6个椎体DSA透视未能发现骨水泥外漏，而Dyna CT能清晰显示少量骨水泥外漏，这显示Dyna CT技术在密度分辨率明显优于普通透视，但稍逊于CT；与CT引导比较，Dyna CT的见长之处在于能实时监控骨水泥注射，及时发现骨水泥分布情况，减少骨水泥外漏的危险。

PVP术后，患者疼痛明显缓解，部分患者疼痛完全缓解，脊柱稳定性的大大提高，部分患者恢复行走能力，生活质量明显改善。本研究PVP术后的疼痛缓解率达100%，尤其单发椎体转移瘤引走疼痛，16例患者术后疼痛完全缓解。PVP作为一种微创非血管介入手术，能有效缓解椎体肿瘤或骨质疏松症引起的骨疼，提高其生活质量，而先进的影像监测设备、熟练的手术技巧及对骨水泥的性状和使用方法的充分了解，是保证PVP手术安全、有效的关键。

［1］Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary noteon thetreatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirugie，1987，33（2）：166-168.

［2］Heran NS，Song JK，Namba K，et al.The utility of Dyna CT in neuroendovascular procedures［J］.AJNR，2006，27（2）：330-332.

［3］顾一峰，吴春根程永德，等.旋转DSA的软组织断层重建技术在经皮椎体成形术后并发症诊断中的价值［J］.介入放射学杂志，2006，9（15）：547-551.

［4］GangiA，Kastler BA，Dietemann JL.Percutaneousvertebroplasty guided by acombination of CTand fluoroscopy［J］.AJNR，1994，15（1）：83-86.