死胎患者产前母体D-二聚体水平变化的相关性研究

王欲，杜鹃

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

D-二聚体（D-dimer，DD）是交联纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogen degradation product，FDP） 的一个片段，是诊断继发性纤溶亢进特异性较强的指标［1］，常用于监测分娩前后母体凝血与纤维蛋白溶解的变化。本研究通过比较死胎患者与健康孕妇分娩前DD浓度的差异，分析死胎患者DD水平与年龄、孕次、产次、孕周、血小板计数、凝血功能、肝脏功能等指标的相关性，初步探讨死胎患者产前DD水平的变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2010年1 月至2010年8月在中国医科大学附属盛京医院第一产科病房住院分娩的死胎患者27例以及健康孕妇293例。

纳入标准：研究组为分娩时孕周＞28周且≤42周的死胎患者，健康孕妇作为对照。

排除标准：有血栓性疾病既往史或家族史、抗凝治疗史的孕妇；可能影响凝血与纤溶功能的情况，如宫内感染、活动性出血、妊娠期外伤或手术等。

1.2 研究方法

收集患者的年龄、孕次、产次、分娩时的孕周、分娩前3 d内母体外周静脉血浆DD浓度以及血小板计数、凝血功能、肝功能等临床数据。DD浓度和凝血功能的检测仪器为德国Sysmex公司CA-7000血凝仪。

年龄、孕产史、孕周是妊娠最基础的参数，血小板计数反映止血功能，血液凝血功能与血液纤维蛋白溶解密切相关，肝脏是凝血因子生成和灭活的场所，因此选择年龄、孕次、产次、孕周、血小板计数、凝血功能、肝脏功能等18项可能影响母体DD水平的临床指标，依次与DD浓度进行相关性分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS16.0软件，因各组数据不满足正态分布和（或）方差齐性，计量资料表示为中位数（最小值～最大值），组间比较采用Mann-Whitney U检验；死胎患者DD水平与其他临床指标的相关性采用Spearman秩相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死胎患者与健康孕妇产前DD水平的比较

死胎患者与健康孕妇的一般情况以及凝血的变化见表1，2组孕妇的年龄、孕次和产次无统计学差异（P＞0.05）。死胎患者一经确诊即引产，不等待其自然分娩，因此2组孕妇分娩时孕周存在差异（P＜0.05）。

表1 死胎患者与健康孕妇产前的一般情况以及凝血系统的变化Tab.1 Baseline information and coagulation results of fetal death patients versus normal pregnant women

2组孕妇的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶原标准化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、凝血酶凝结时间（thrombin time，TT）等凝血功能指标均无统计学差异（P＞0.05）。死胎患者产前母体DD水平高于健康孕妇，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.2 死胎患者的DD浓度与其他临床指标的相关性分析

死胎患者DD水平与年龄、孕次、产次、孕周、血小板计数、凝血功能（凝血酶原时间、凝血酶原时间活动度、凝血酶原标准化比值、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶凝结时间）、肝脏功能（白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、总胆红素）等18项指标均不相关（r值分别为 0.114、0.239、0.174、-0.182、-0.268、-0.160、0.267、0.006、-0.131、-0.204、-0.023、-0.277、-0.069、0.165、0.249、-0.041、-0.103、-0.016，P 值均＞0.05）。

3 讨论

正常妊娠时，母体血液处于高凝状态，纤溶活性降低［2］。死胎患者产前母体各凝血指标（PT、PTA、INR、APTT、Fg、TT）与健康孕妇无统计学差异，提示死胎患者血液处于与健康孕妇相似的高凝状态；死胎患者DD水平高于健康孕妇，说明其血液纤维蛋白溶解的变化和健康孕妇有所区别。

死胎患者胎盘组织退行性变后释放凝血活酶进入母血循环，可引起凝血功能紊乱［2］。由于我国孕产妇系统保健三级管理的普及和完善，死胎患者通常能及时确诊并进行相应的处理，很少有死胎在宫腔内停留过久而引起明显的母体凝血功能障碍，因此死胎患者与健康孕妇的凝血功能（PT、PTA、INR、APTT、Fg、TT）各指标未表现出差异。

DD水平反映妊娠期凝血与纤溶的变化非常敏感，在不同孕妇之间的变动范围很大［3~5］，DD浓度侧重于反映血液继发性纤维蛋白溶解的变化。本研究中27例死胎患者有1例并发弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），其分娩时DD浓度高达18 021μg/L。死胎患者DD水平高于健康孕妇，提示死胎妊娠伴随着继发性纤维溶解增强。

妊娠期母体DD浓度随着孕周增加而逐渐上升［6~9］，孕周与 DD 呈正相关［10］；死胎分娩时的孕周较小，DD水平的预测值应该偏低，因此认为两组孕妇之间DD水平的差异并非由孕周不同所导致。死胎患者DD水平不与年龄、孕次、产次、孕周、血小板计数、凝血功能、肝脏功能相关，因此认为DD水平升高是客观、独立存在的。

妊娠期血液高凝，是典型的易引起DIC的基础状态［11］；死胎妊娠DD水平升高，纤溶活性增强。因此，在临床工作中要特别注意死胎患者分娩前后凝血与纤溶的变化。

［1］王鸿利，尚红，王兰兰，等.实验诊断学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：117-118.

［2］乐杰，谢幸，林仲秋，等.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：36-134.

［3］Kovac M，Mikovic Z，Rakicevic L，et al.Theuseof D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosisof venous thromboembolism in pregnancy［J］.Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2010，148（1）：27-30.

［4］Nishii A，Noda Y，Nemoto R，et al.Evaluation of D-dimer during pregnancy［J］.JObstet Gynaecol Res，2009，35（4）：689-693.

［5］Epiney M，Boehlen F，Boulvain M，et al.D-dimer levelsduringdelivery and the postpartum ［J］.JThromb Haemost.2005，3（2）：268-271.

［6］Chan WS，Lee A，Spencer FA，et al.D-dimer testing in pregnant patients：towards determining the next′level′in the diagnosis of deep vein thrombosis［J］.JThromb Haemost，2010，8（5）：1004-1011.

［7］Morse M.Establishing a normal range for D-dimer levels through pregnancy to aid in the diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis［J］.JThromb Haemost，2004，2（7）：1202-1204.

［8］Nolan TE，Smith RP，Devoe LD.Maternal plasma D-dimer levels in normal and complicated pregnancies［J］.Obstet Gynecol，1993，81（2）：235-238.

［9］Boehlen F，Epiney M，Boulvain M，et al.Changes in D-dimer levels during pregnancy and the postpartum period：results of two studies［J］.Rev Med Suisse，2005，（4）：296-298.

［10］Francalanci I，Comeglio P，Alessandrello Liotta A，et al.D-dimer plasmalevelsduringnormal pregnancy measured by specific ELISA［J］.Int JClin Lab Res，1997，27（1）：65-67.

［11］陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：661-664.