宫颈管内黏膜下肌瘤经阴道摘除术的临床应用

王翠翠，宋宁，马晓欣

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

经阴道剖开宫颈行肌瘤摘除术是治疗宫颈管内黏膜下肌瘤的一个新方法，在保留子宫、不影响卵巢功能、保存生育能力的同时切除肌瘤，是一种疗效可靠、安全、简便的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年开始尝试经阴道剖开宫颈摘除宫颈管内黏膜下肌瘤，治疗至今共30例。严格按照病例入选标准，选择诊断明确的宫颈管内黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，年龄23~50岁，平均年龄36.2岁，肌瘤大小1~7 cm，平均3.5 cm，其中有蒂11例，无蒂19例，有生育要求的4例，30例中有28例同时合并贫血。主诉：主要是经量增多，经期延长，不孕及继发贫血。妇科检查：可见宫颈管略膨大，宫颈前后唇不对称，宫口呈“月牙形”，阴式盆腔彩超示：宫颈管部可见均质低回声，呈漩涡状，有包膜，表面被膜与子宫内膜相延续［1］。手术方式：宫颈管内黏膜下肌瘤经阴道剖开宫颈肌瘤摘除术。

1.2 手术适应证

近年来，许多宫颈管内黏膜下肌瘤都是在宫腔镜下进行分割切除的，本手术的适应证为：（1）无妇科恶性肿瘤可疑者；（2）黏膜下肌瘤在宫颈管口内未突出于宫颈外口者；（3）宫颈管内肌壁间肌瘤向黏膜下生长，估计宫腔镜下难以彻底切除肌瘤根部，否则有发生难以抑制的出血、子宫颈部穿孔、甚至阴道直肠瘘的危险者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：术前常规实验室检查，查血糖有无升高，如患者合并糖尿病，术前请内分泌科会诊；如患者贫血较甚，应纠正贫血，化验Hb达8.0 g/L以上方可手术；行盆腔三维彩超、宫腔镜检查，必要时诊刮及病理检查以明确诊断，确定经阴道手术可能性。

1.3.2 手术：采用硬膜外联合阻滞麻醉或全身静脉麻醉。麻醉满意后，患者取截石位，常规术区消毒，铺无菌巾，消毒外阴、阴道后，留置导尿管，固定小阴唇。放置阴道拉钩，用两把单钩宫颈钳子分别钳夹宫颈前、后唇，并向下牵拉子宫。于阴道壁切开部位注射1∶20万倍的肾上腺素溶液（生理盐水稀释）。曲线型横切开阴道前壁，用两把直齿钳子钳夹切开的阴道前壁并上提，剥离膀胱。膀胱下方放置阴道拉钩，以上提膀胱。两把单钩宫颈钳子稍向左右两侧钳夹宫颈前唇，并向下牵引。于两把钳子之间，由子宫外口开始纵向剪开前唇至峡部。必要时，可向上切开腹膜及子宫前壁至宫体部。将钳夹宫颈的两把钳子尽量向下牵引，以接近肌瘤。钳子钳夹肌瘤，牵拉并摘除之。

肌瘤摘除部位用电刀凝固止血，若波及肌层需要缝合时，可用吸收线缝合。然后缝合表层，最后将切开的阴道黏膜间断缝合，宫颈注射催产素10 U，留置宫引1枚，阴道纱布2块，手术结束。

2 结果

本组30例肌瘤全部彻底摘除，手术时间20~31 min，平均24.6 min，术中出血20 mL左右，术后给予抗炎、补液、止血治疗，术后当天患者清醒，术后6 h即可进食及下地活动，复查血清钾、钠、氯及红细胞压积均在正常范围，无1例子宫穿孔、周围脏器损伤，亦无1例发生大出血、感染、尿潴留、子宫翻出、破裂等并发症。30例患者均恢复良好，住院3~5 d，平均3.7 d。于术后1、3、6、12个月进行随访，了解患者月经情况及行B超检查，必要时行宫腔镜检查，结果30例患者经量增多症状均有所改善，肌瘤无一例复发，其中4例有生育要求的患者均成功受孕，受孕时间在术后6~18个月。

3 讨论

3.1 经阴道剖开宫颈行肌瘤摘除术是治疗宫颈管内黏膜下肌瘤的优良方法

由于宫颈的平滑肌成分远较宫体部少，故宫颈肌瘤比较少见，文献报道仅占子宫肌瘤的2%～5%，病例占5.2%［2］。部分黏膜下肌瘤在子宫收缩的作用下，突入到颈管中，但仍在宫口内，未突出宫颈外口，此时位于颈管内的子宫黏膜下肌瘤，其瘤蒂仍在宫腔内，临床少见。由于黏膜下肌瘤使子宫内膜面积增加，影响子宫收缩可使经量增多，经期延长进而导致贫血、不孕及早期流产。传统治疗宫颈管内黏膜下肌瘤的方法有经腹行子宫肌瘤剔除术和宫腔镜直视下宫颈管黏膜下肌瘤电切术。经验表明因宫颈管处膨宫介质外溢易致宫腔镜膨宫效果不理想、肌瘤显示不清、肌瘤蒂部切除不彻底［4］。宫颈管内黏膜下肌瘤经阴道剖开宫颈肌瘤摘除术具有美观不留瘢痕、创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、并发症少、手术简单易行且不受设备影响等优点。

3.2 手术经验

（1）术前评估：术前认真评选好适应证，查清肌瘤位置，蒂的位置，以便选择经前穹窿或后穹窿入腹。正确选择切开阴道黏膜的位置及深度，注意避免膀胱、直肠的损伤，暴露子宫颈管时2把单钩宫颈钳子尽量钳夹肌瘤表面或近肌瘤处以防对子宫的损伤，勿使用暴力；术前行阴式B超［5］或宫腔镜，必要时做病理活检明确诊断，确定经阴道摘除宫颈肌瘤可能性，除外子宫内膜癌、宫颈癌及癌前病变。（2）预防出血：黏膜下子宫肌瘤切除一般出血较少，但若累及肌层，缝合不确实，也可引起出血，为防止子宫出血，可于子宫颈处注射催产素10 U，这样既可使肌壁间肌瘤尽量内突，一次切除干净，又可以止血。如术中发现大量或鲜红的出血，应警惕有无子宫壁和血管损伤，届时应仔细找出出血原因和出血点并处理，必要时剖腹探查。（3）预防损伤：此情况多见于过度分离肌瘤被膜和于牵拉瘤蒂基底部剪除肿瘤时损伤宫颈，引起裂伤，甚至有并发阴道直肠瘘的报道［6］，为避免上述情况的发生，应仔细检查瘤蒂的位置，并避免过度切除瘤蒂。

［1］罗红，杨太珠，朱琪.子宫黏膜下肌瘤的阴道超声诊断分析［J］.中国南方医学杂志，2005，20（4）：704-705.

［2］曹泽毅，朗景和.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：1318.

［3］Learman LA，Summitt RL Jr，Varner RE，et al.A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy：surgical complications and clinical outcomes［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，26（1）：39-51.

［4］Isaacson KB.Complications of hysteroscopy［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，26（1）：39-51.

［5］Lin CC，Ou MC，Hsiao SM，et al.Myomectomy through the uterine cervix usingforceps under sonographic guidance［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（2）：228-231.

［6］陈晓梅.经阴道摘除子宫肌瘤术后并发阴道直肠瘘的超声表现1例［J］.中国超声医学杂志，2008，24（8）：754.