外源性呼气末正压对不同肺部病变患者中心静脉压、肺顺应性的影响

孙冬梅，朱章华

(南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008)

中心静脉压(CVP)的监测对临床危重症的救治具有指导作用，但其监测结果受多种因素影响[1，2]。2009年 6～12月，我们观察了外源性呼气末正压(PEEP)对不同肺部病变状态 CVP、肺顺应性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在我院 ICU行机械通气患者18例，按照肺部病变分为 3组:急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)组 6例，男 3例 、女 3例 ，年龄 36～ 68岁 、平均 49.4岁;慢性阻塞性肺疾病(COPD)组 6例，男4例 、女 2例，年龄 48～74岁 、平均 58.1岁;无胸肺部疾患组(N组)6例，男 4例、女 2例，年龄 25～72岁、平均 45.8岁，其中重症颅脑外伤(不伴 ARDS，无多发性肋骨骨折)3例、大面积脑梗死 3例(不伴ARDS或 COPD)。均已行气管插管或气管切开接呼吸机行机械通气治疗。

1.2 方法 18例患者从右颈内动脉或左锁骨下静脉插入漂浮导管，记录 CVP、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(CO)。实验前先用咪唑安定等镇静剂使患者充分镇静，用 BICORE-100床边呼吸功能监护仪测定患者正常通气状态下肺顺应性(CL)和总顺应性(CT)，并根据顺应性公式计算胸廓顺应性(CTh)。然后呼吸机给予患者纯氧通气 3 min，脱离呼吸机，气道通大气，30 s后记录基础 CVP、肺顺应性。再接呼吸机，PEEP设为 0.49 kPa，纯氧通气3 min，然后设定呼吸机为呼气停顿，平衡 30 s后测CVP、肺顺应性;同样方法测 PEEP为 0.98、1.47、1.96 kPa时 CVP，计算出该值与基础 CVP的差值(ΔCVP)，并除以相应 PEEP值 ，即 ΔCVP/CVP，表示CVP受 PEEP变化影响的系数大小。测定过程中持续监测患者指脉氧饱和度(SpO2)，如饱和度低于90%则停止测定，接呼吸机纯氧通气，以保证患者安全。

1.3 统计学方法 采用 SPSS11.5统计软件，数据以±s表示，组间比较采用t检验，相关分析采用直线回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同 PEEP对 CVP变化值的影响 见表1。

2.2 各组患者肺顺应性比较 见表2。

2.3 直线回归分析 直线回归分析显示，CVP与PEEP存在明显的线性相关(r=0.93，P＜0.01)，ΔCVP/CVP与 CL、CT、CTh存在明显的线性相关性(r=0.89、-0.64、0.74，P均 ＜0.05)。

3 讨论

CVP监测结果对危重病抢救有相当重要的指导作用[1，2]，但其监测值易受到多种因素的影响，其中气道压对其影响最为明显和直接。许多文献对机械通气时 PEEP对 CVP的影响报道一致，认为气道压力升高可引起 CVP升高，但升高程度，不同研究得出的结论差别很大[3～5]。气道压升高导致CVP升高的根本原因是由于气道压力经肺传导至胸腔，导致胸腔压升高所致。而这种压力传导与肺顺应性密切相关，具体而言，肺顺应性越高，压力传导效应就越明显;反之，肺顺应性差，压力传导效应越弱。因此，肺部病变状态的不同，可导致肺顺应性的明显差异，因而造成 PEEP对 CVP影响大小的显著差异。

表1 各组患者在不同 PEEP下对 ΔCVP/PEEP的影响(±s)

表1 各组患者在不同 PEEP下对 ΔCVP/PEEP的影响(±s)

注:与 ARDS组比较，*P＜0.05;与 COPD组比较，#P＜0.05

组别 n CVP基础值 ΔCVP/CVP0.49 ΔCVP/CVP0.98 ΔCVP/CVP1.47 ΔCVP/CVP1.96 ARDS组 6 0.73±0.18 0.07±0.10 0.18±0.07 0.21±0.05 0.25±0.03 COPD组 6 0.83±0.23 0.50±0.12* 0.55±0.06* 0.60±0.10* 0.58±0.10*N组 6 0.68±0.12 0.40±0.14* 0.32±0.11*# 0.36±0.13*# 0.37±0.08*#

表2 各组患者 CL、CT及 CTh比较(ml/k Pa，±s)

表2 各组患者 CL、CT及 CTh比较(ml/k Pa，±s)

注:与 ARDS组比较，*P＜0.05，**P＜0.01;与 COPD组比较，#P＜0.01

组别 CL CT CTh ARDS组 215± 76 170±84 834±172 COPD组 990±121** 365±64** 587±112*N组 750±196**# 392±88** 822±161*

本文我们选择了 3类具有典型肺顺应性差异的肺部疾病或状态患者:肺顺应性明显增高的 COPD患者、无胸肺部疾患的肺顺应性正常患者、肺顺应性明显降低的 ARDS患者。实验结果显示，三组患者的肺顺应性如我们预期，COPD组最高，ARDS最低，无胸肺部疾患者居中;PEEP对 CVP影响的大小，以COPD患者的影响最为显著，其 CVP的升高值达外源性 PEEP值的 56%;而对 ARDS患者其影响就小得多，仅为 18%;没有肺部明显疾患的患者，其影响介于两者之间，为 36%。相关性分析也证实，PEEP对 CVP影响的大小与肺顺应性具有很高的相关性。

[1]杨芳，于景波，康军阳.中心静脉压监测在救治急性右室心肌梗死中的应用价值[J].临床医学，2009，29(5):7-8.

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