“医师填报、药师辅助”药品不良反应监测工作模式中药师的作用

赵继红，杜广清，姬 鸣，杨秋亚，吝战权，沈司京，刘京山（北京大学首钢医院，北京市 100144）

药品不良反应（ADR）监测工作是医院药学的重要组成部分。药品安全涉及医疗安全的每个环节，是医疗机构从事药事服务工作的重要保障。安全、有效、经济、合理用药是医疗机构药品安全监管的基本内容，尤其是从近年来国内、外文献提供的数据[1]显示，因ADR导致的住院患者比例达0.3%～5.0%，其中住院患者ADR的发生率为10%～20%，而住院患者因严重ADR或药源性疾病死亡的达0.24%～2.9%。可见，开展ADR监测工作是医疗机构履行医疗合同，实现“以病人为中心”的医疗服务模式的重要内容。由于受到院领导的高度重视，我院自1996年开展ADR监测工作以来，上报的ADR报表从当初的年上报3例到现在的年上报300例左右，上报数量大幅度提高；组织机构不断得到完善；上报方式由纸质上报发展为目前的网络上报；工作内容由简单上报ADR报表发展为上报、评价分析、反馈、培训等一系列规范、完整的工作程序。通过十几年的实践，积累了一定经验，对临床合理用药工作起到了极大的推动作用。

1 “医师填报、药师辅助”ADR监测工作模式

1.1 完善制度与制定工作流程

根据《药品管理法》、《ADR报告和监测管理办法》及相关规章制度，我院结合实际情况，成立了ADR监测工作协调领导小组。各科室指派固定的医师为ADR联络员，并由固定的专职临床药师全面负责全院的ADR监测工作。ADR监测领导小组参照年、季、月各科室ADR的发生情况，在有量化指标和尊重事实的原则下，定期制定各科ADR监测指标和考核标准。其工作流程见图1。

1.2 收集、评价、上报和反馈ADR

图1 ADR工作流程Tab 1 Work flow ofADR monitoring

ADR报表主要由医师上报、护士送达、专职临床药师作相关性评价。2006年以前，我院的ADR监测工作由医师填报纸质报表，药师与医师共同确认后统一寄往ADR监测中心；2006年以后，开始通过固定的全国ADR监测网上报报表。ADR上报数量呈逐年上升趋势，具体情况统计见图2。

图2 各年度ADR报表上报情况统计Tab 2 Numbers ofADR reported from 1996 to 2009

1.2.1 专职临床药师协助医师完善ADR报表。送达的ADR报表由指定的专职临床药师逐一完善、评价；重点对ADR事件过程描述及处理情况进行补充。ADR报表多数时候因医师填报过于简单，专职临床药师要联系医师确认完善用药时间、反应过程、发生ADR后的处理方式或手段、转归时间，并对用药情况、用药后出现的症状、体征、检验数据等项资料，结合药品说明书、文献数据库、工具书及以往的药品信息，对发生的ADR进行分析评价；对于重点疑难病例，则需要与药品再评价中心联系查询数据库。可见，上报ADR不仅需花费很长时间，而且要多个部门配合共同协作完成。

1.2.2 ADR反馈。临床药师按年、季、月定期将全院收集的ADR报表进行汇总，及时将发生情况反馈给临床医务人员。一方面，临床药师每月以科室为单位汇总发生在各科室的ADR报告情况，内容包括每月发生ADR的药品名称、药品类别（依据药品的药理作用如抗感染药、心血管系统药、呼吸系统药等进行分类）、使用药品科室、ADR临床表现和ADR类型（新的、一般的或严重的）等，下发到每个临床科室并以月报的形式送达给各职能部门及院长办公室；每季度按药品的药理作用对发生ADR的药品进行分类汇总，内容包括药品名称、ADR表现形式等，使临床医师能进一步掌握全院ADR的实际发生情况；与上一年度比较同一季度各科ADR，由医政处在院务会通报；每年度将患者发生ADR的性别、年龄、ADR表现汇总上报医政处，并在院刊《临床与药学》上刊登。另一方面，对于国内、外的ADR和药物警戒信息，临床药学室也定期通过院刊反馈给临床。通过这些信息的反馈，提高了临床医师对ADR的警惕性。

1.2.3 教育培训。重视ADR知识培训，对各临床科室ADR监测知识进行技术指导和人员培训。培训形式包括学术讲座、科室座谈、宣传材料、用药咨询等。2007年，我院对全体医务人员进行了6次ADR基础知识培训，2008、2009年相继邀请北京市ADR监测中心专家和“三甲”医院专家到我院进行药物警戒的学术讲座；2009年，我院药剂科承办了“2009北京西部医学论坛——临床用药风险防范”研讨会，进一步将全院医、药、护合理用药及药品安全监管工作落到实处；同时发放ADR宣传材料，重点关注特殊人群用药及中西医结合的药物治疗的相互作用；另外，药物咨询门诊也把ADR的相关报道作为重点内容，教育、指导患者正确用药，以避免ADR的发生。

2 药师开展ADR监测工作的实践

据美国相关资料[2]分析，在致死性ADR中有67%是可预防的，其中57%可通过临床药师的工作加以预防；在致残性ADR中，有28%是可预防的，其中24%可通过临床药师的工作加以预防。我们在临床药学工作中，注重工作细节，对于临床出现的用药疑问，及时深入有关科室对出现的情况进行分析，必要时进行调查，排除用药不当等因素。

2.1 药师发现ADR

在抽查某月病历的过程中，发现某患者因在外院应用复方枣仁胶囊出现了过敏性紫癜。由于过敏性紫癜患者需住院治疗，临床药师意识到患者是发生了严重ADR而医师未上报，经过与医师沟通了解，医师认为患者是在外院用的药，因药品的具体批号不清楚，就未上报ADR。由于该患者是用药后发生了严重ADR而入院治疗，经与主管医师确认，临床药师将该患者的情况向有关医师和科室主任进行了反馈，并将发生的ADR信息告知临床医务人员，从而引起了医务人员的高度重视。

2.2 药师鉴别ADR

临床曾有1例使用万古霉素的患者，用药后出现发热现象，而患者药敏试验对大多数药物耐药，医师考虑可能是万古霉素引起的药物热，而其他药物又很难选择，因此医师邀请临床药师共同商议患者的用药问题。药师根据患者每次用药后的表现，基本排除了是由万古霉素引起的药物热，认为很可能是由于药物剂量不足，感染未得到有效控制而引起的发热。临床药师根据患者的肾功能情况，建议继续应用万古霉素，但须增加用药次数，同时密切观察患者的临床反应，几天后患者康复出院。

2.3 药师评价ADR

检查某科室用药，发现某患者应用注射用门冬氨酸钾镁2 g溶于5%葡萄糖溶液250mL，出现胃部不适。分析其原因，发现门冬氨酸钾镁说明书中标明:该药每次2 g，加入5%葡萄糖溶液500mL中缓慢静脉滴注，滴注过快可引起高钾血症和高镁血症，还可出现恶心、呕吐、颜面潮红、胸闷、血压下降，偶见血管刺激性疼痛等。临床药师指出，该医嘱药物溶媒用量偏少，正确用法为门冬氨酸钾镁2 g溶于5%葡萄糖溶液500mL内静脉滴注。该科室医师接受了药师的意见，对医嘱进行了修改，患者症状得到缓解。

2.4 药师避免ADR

另有1例患者，输入甲磺酸加替沙星注射液与丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，在交替换液过程中，2种药液在输液管内发生沉淀。查阅甲磺酸加替沙星注射液说明书中的“注意事项”要求，严禁将其他静脉制剂与本品经同一静脉输液通道使用，如果同一静脉输液通道用于输注不同药物，在使用本品前后必须用与本品和其他药物相容的溶液冲洗通道；而丹参酮ⅡA磺酸钠注射液说明书“注意事项”规定，不可与喹诺酮类药配伍使用，否则会使溶液产生浑浊或沉淀，这2种注射液说明书从不同角度对药品使用注意事项作了说明。为避免全院其他科室再次发生此类情况，临床药师及时将上述内容转发给临床科室，以引起医护人员对该事件的重视。

2.5 用药咨询关注ADR

患者用药咨询时，药师宣传ADR知识，提高其对ADR的关注是非常必要的。如，某患者咨询，服用阿仑磷酸钠后，感觉胸口不舒服，是否是ADR？经与患者沟通了解，患者吃药时只喝两口水，有可能是药物刺激食管后，引起的刺激表现。药师告诉患者用200mL温开水送服，用药后至少30min内及当天第1次进食之前不能躺卧，如不按规定方法服药，可能会发生食管溃疡，后回访患者的确得到了改善。又如，某患者咨询夜间失眠，临睡前服用2片地西泮片还是不能很好入睡，咨询能不能再增加用药片数？经与患者了解，患者没有什么烦心事，比较清闲，白天睡觉时间较长（2 h以上）。药师嘱患者调节生物钟，中午睡半小时，这样可不服用地西泮片也能入睡。后回访患者，很少再用地西泮片，睡眠质量有了很大提高。可见，改善生活习惯，减少滥用药物，避免发生ADR，也是药师开展ADR监测工作的基本内容。

3 讨论

我国的ADR监测方法为自发呈报系统，又称自愿报告系统。自愿报告系统是目前世界上最主要的ADR监测手段，也是ADR信号的最主要来源。该方式是最简单、最经济的方法，可发现罕见的、新的以及发生在特殊人群或药物合用过程中引起的ADR。由于多种因素ADR存在未上报情况，美国专家认为该国ADR报告率为10%[3]，目前我国主要采用的自发呈报ADR的方法，存在漏报率高和无法统计发生率等缺陷[4]。

3.1 监测意识提高

我院通过多年开展ADR监测工作，取得了一定成绩。以往医务人员认为报表填报比较烦琐，甚至担心可能会引起医患纠纷，通过药师开展多项工作，对医务人员进行ADR培训、相关讲座、ADR实践，现在医师的顾虑逐渐消除了，并且更加关注药品说明书中ADR一项的内容，上报自觉性、主动性不断提高。

3.2 ADR总结分析

我院临床药师在开展ADR监测工作的同时，也注意对发生的ADR进行总结和分析，以引起医、药、护人员对ADR的重视，并陆续发表了典型病例介绍5篇[5～9]，ADR汇总分析论文3篇[10～12]，ADR制度研究方面的论文1篇[13]。近几年来，还相继配合国家、市级ADR评价中心，开展葛根素、左氧氟沙星和灯盏细辛使用调查等科研工作，所有这些研究工作使ADR监测工作由实践上升到了理论高度。

3.3 构建药师辅助医师填报ADR的工作模式

ADR报告和监测是一项专业性很强的工作，需要专业基础扎实的人员来承担。如，临床用药后出现的粒细胞减少或皮疹，一般考虑是药物引起的ADR，但如果用药后的反应和患者疾病过程中出现的症状相似或反应还未发现是药物所引起，医师则很难把药物与该反应联系起来，使得难以评价。在ADR监测实践中，医师对患者疾病的诊断、发展和治疗掌握了第一手资料，而药师具有药物学、药动学等方面知识的优势，对于可能的ADR，药师要有敏锐的洞察力、判断力和丰富的治疗药物知识，并加以评价；对于发生的ADR，药师要与患者的主管医师主动联系，由医师填写报表，药师对报表进行评价，客观、科学地完成ADR相关的工作，即医疗机构开展ADR监测工作，建立“医师填报、药师辅助”的工作模式中，药师的工作具有极其重要的意义。这种工作模式，可使医师、药师从不同的关注点出发，依据各自的专业背景，一方面提高ADR报表的质量；另一方面，尽可能避免严重或新的ADR漏报。“医师填报、药师辅助”的工作模式，符合《ADR报告和监测管理办法》的要求，保障了患者用药安全、有效。

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