1例急性冠脉综合征老年患者的药学监护

张新茹，付秀娟，朱大胜（吉林大学白求恩第二医院，长春市 130041）

随着临床药师制度的建立、健全，国家对临床药学工作的重视和投入，尤其2005年以来卫生部临床药师培训工作的大力开展，临床药师的工作能力得到较大提高，临床药学工作也逐步深入。临床药师在临床的作用和地位，正逐步得到医师和患者的认可。本文拟通过对1例合并多种疾病老年患者的药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全、有效。

1 病例资料

患者，男，84岁，发作性心前区闷痛17年，加重2月余，咳嗽3 d入院。患者自1992年始出现活动后心前区闷痛，诊断为“急性下壁心肌梗死”。此后时有心前区闷痛发生。1994年、2004年再次出现急性非ST段抬高心肌梗死，2004年5月行冠脉造影提示右冠近段90%狭窄，中段100%闭塞，前降支近中段弥漫性狭窄、最重处为50%狭窄。第一对角支近段弥漫性狭窄，最重处95%狭窄，第一钝缘支近段弥漫性狭窄，最重处95%。拟行介入治疗但未成功，仅给予药物治疗。期间多次出现胸闷、气短、双下肢浮肿。2月前无明显诱因再次出现心前区闷痛，多于夜间或凌晨发病，伴双上肢、背部不适、出汗，持续时间长达40min。3 d前开始出现咳嗽、咳黄白色黏痰，无发热，于门诊口服抗菌药，具体不详，咳嗽减轻，但胸闷、胸痛发作频繁，为进一步诊治入院。患者既往有高血压史14年，血压最高180/80mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），服用非洛地平缓释片5mg，po，qd，自述血压控制尚可；高脂血症病史12年，服用辛伐他汀片20mg，po，qn；前列腺增生病史5年，服用坦索罗辛治疗；长期服用卡马西平、尼麦角林治疗三叉神经痛、精神抑郁、智力衰退、头晕等。

入院查体:体温:36.2 ℃，脉搏:70次/min，呼吸:18次/min，血压:125/70mmHg，神志清楚，查体合作。双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及干、湿性音，未闻及胸膜摩擦音。双下肢轻度指凹性浮肿。胸片:符合慢性支气管炎改变，请结合临床。

入院诊断:（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅲ级；（2）慢性支气管炎急性发作；（3）高血压3级（极高危）；（4）高脂血症；（5）前列腺增生。

2 主要治疗经过和药学监护

患者因年龄大，行冠状动脉造影及支架植入术风险较大，暂行内科保守治疗。入院后给予扩冠、抗血小板、强心、利尿、降压、调脂、抗感染、化痰、平喘等药物治疗。患者有前列腺增生病史5年，有三叉神经痛、精神抑郁，智力衰退、头晕等症状，长期服用坦索罗辛、卡马西平和尼麦角林，入院后继续给予上述药物。经积极治疗后，患者病情明显好转出院。

2.1 药学监护点1:药物相互作用

该患者既往有高血压史14年，血压最高180/80mmHg，平时服用非洛地平缓释片5mg，po，qd，自述血压控制尚可。入院时血压125/70mmHg，入院后继续给予非洛地平缓释片。但连续监测血压4 d发现，患者血压控制不理想，4 d内血压波动在130～160/70～90mmHg之间。分析患者血压控制不理想的原因可能与卡马西平与非洛地平的相互作用有关。卡马西平为细胞色素P450酶诱导剂，该患者长期服用卡马西平可能导致细胞色素P450酶激活；而非洛地平缓释片药品说明书中指出:非洛地平是CYP 3A4的底物，当其与卡马西平、苯妥英、苯巴比妥等细胞色素P450诱导剂合用时，非洛地平的药-时曲线下面积（AUC）降低93%，最大血药浓度（cmax）降低82%，应避免与CYP 3A4诱导剂的合用。建议换用其他降压药物。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物在治疗高血压、心力衰竭、心肌梗死及冠心病的二级预防中均具有较好作用[1]，是证实能降低心衰患者死亡率的第1类药物，是治疗心衰的基石和首选药物[2]。该患者合并冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能不全、高血压，使用ACEI类药物不仅可降低血压，还可以防止、减缓和逆转心衰及心梗后的心室重构，有利于改善患者的长期预后[3]。该患者有使用ACEI的强适应证，且无禁忌证，建议可换用ACEI类药物。结合患者自身情况（年龄大、存在轻度肾功能不全、内生肌酐清除率60mL·min－1），建议选择肝肾双通道排泄的福辛普利片。医师采纳，给予福辛普利钠片10mg，po，qd，之后患者血压控制较好，住院期间波动在110～135/60～85mmHg之间。

患者住院治疗7 d后，仍频发喘憋，无咳嗽、咳痰。患者经化痰、平喘和吸入激素治疗后，慢性支气管炎急性发作已基本得到控制，近日频发喘憋，不排除为心功能不全所致。查阅美康合理用药监测系统发现，尼麦角林为半合成麦角碱衍生物，具有α受体阻滞作用和扩血管作用，坦索罗辛为选择性α1肾上腺素受体阻滞药，2药均对α受体具有阻滞作用，二者合用可对心脏产生抑制作用。建议停用尼麦角林胶囊，医师采纳；同时增大利尿药剂量。治疗3 d后患者喘憋症状明显好转。

2.2 药学监护点2:给药方式方法

地高辛是慢性心力衰竭（CHF）治疗主要药物之一，是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂，也是惟一被美国食品与药物管理局（FDA）确认能有效治疗CHF的正性肌力药[2]。既往采用大剂量疗法，容易引起地高辛中毒。目前多采用维持量疗法（0.125～0.25mg·d－1），即自开始便使用固定的剂量，并继续维持。2007年中国CHF诊断治疗指南明确指出:治疗心衰并不需要大剂量地高辛，对于70岁以上或肾功能受损者，宜用小剂量0.125mg，po，qd或qod[2]。该患者入院后给予地高辛片0.25mg，po，qd，建议减小剂量至0.125mg，po，qd，医师采纳。

该患者入院时心绞痛发作频繁，联合使用了单硝酸异山梨酯缓释片40mg，po，qd和5%葡萄糖注射液100mL+单硝酸异山梨酯注射液50mg，ivgtt，qd。患者诉夜间有心绞痛发作。分析可能与夜间单硝酸异山梨酯血药浓度降低有关。单硝酸异山梨酯为长效硝酸酯类药物，消除半衰期约为5 h。单硝酸异山梨酯缓释片与普通片相比，作用持续时间延长，达10 h左右，但仍不能覆盖24h。建议晚上加用硝酸异山梨酯片20mg，po，qn，这样既可有效预防患者白天和夜间心绞痛发作，同时因硝酸异山梨酯片作用持续时间较短，约2～4 h，凌晨血药浓度较低，保证了一定时间的低血药浓度期，可预防硝酸酯类耐药。另外，考虑患者应用硝酸酯类药物剂量较大，易出现耐药，建议停用单硝酸异山梨酯注射液，医师采纳。调整给药方案后，患者心绞痛发作次数明显减少。

2.3 药学监护点3:药品不良反应

患者入院时心功能Ⅲ级，间断静脉注射呋塞米注射液减轻心脏负荷。呋塞米为排钾利尿药，易引起低血钾。该患者同时合用地高辛，血钾较低时极易引起地高辛中毒，诱发恶性心律失常，因此在治疗过程中，须密切监测患者血钾水平。入院第7天查血钾为3.65mmol·L－1，之后连续2 d静脉注射呋塞米注射液。查房时患者自诉乏力，提醒医师立即复查血钾。急检血钾为3.46mmol·L－1，立即给予枸橼酸钾颗粒2包，po，tid，补充血钾。

3 讨论

随着年龄增长，人体各系统组织器官逐渐老化衰退，因此老年患者常患有多种慢性疾病，须同时应用多种药物。且由于生理功能的减退，老年患者对药物的吸收、分布、代谢和排泄也与年轻人存在明显不同，从而使药品不良反应的几率和药物相互作用发生的风险显著增加[4]。因此在老年患者的治疗过程中，临床药师应与临床医师密切合作，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案，保证患者安全合理用药。

在本病例中，临床药师所提出的药物调整建议较多被临床医师采纳，有效避免了不利的药物相互作用，降低了药物蓄积中毒、耐药和电解质紊乱引起严重药源性疾病的风险。通过对该患者的药学监护，笔者有以下几点体会:（1）不断完善临床思维，避免局限于“以药学为中心”的思维模式，适时提出建议。（2）密切结合患者情况，灵活运用药学知识，发挥药师在药物相互作用、药动学、不良反应监测等方面的优势，与临床医师密切合作，实现知识互补。（3）加强业务学习，牢固掌握药物治疗指南，提出建议时证据充分。（4）“以患者为中心”，认真细致做好药学监护[5，6]。

总之，临床药师应扎根于临床，不断提高专业水平和服务技能，真正做好医师、护士和和患者之间的桥梁，成为治疗团队中的一员，认真细致做好药学服务，保障药物在临床使用过程中安全、有效、合理。

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2）:97.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）:1076.

[3]王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2005:200.

[4]尚校军，尚欣岩.开展老年患者药学服务的重要性及相关问题[J].中国药房，2007，18（28）:2229.

[5]郭善斌，杜晓明，刘 晓，等.心血管内科临床药师深入临床的工作实践[J].中国药房，2007，18（35）:2797.

[6]杨 勇，唐 兵，王友群，等.心血管专业临床药师工作模式探讨[J].中国药房，2008，19（4）:309.